2014ESC/EACTS心肌血运重建指南有关PCI治疗新亮点

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2015-01-13 18:56:42房松 大连市第五人民医院


欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)于2014年ESC年会上如期发布了新的心肌血运重建指南。ESC/EACTS指南工作组共历时3年,系统地整合并分析了1980年以来100项冠心病血运重建随机对照临床研究资料,包含93553例患者, 262090例患者随访一年资料,提出了冠状动脉血运重建相关的建议,在血运重建的适应证选择、治疗策略与方法等诸多方面为临床医生提供了切实有效的指导意见。新指南的具有简洁、实用,充分反映了最新的循证学证据,成为心血管医生临床工作的重要工具。本文重点介绍新指南有关PCI治疗新的亮点。


冠心病风险分层与评分
许多针对复杂冠脉解剖类型或临床风险的危险分层方法对决策临床治疗具有重要作用。优先选择药物治疗还是PCI或CABG,应当根据这些治疗策略的风险、获益比、围手术期死亡、心肌梗死、生活质量、再次血运重建治疗等多方面考虑而定。由ESC及EACTS的非介入心血管医生、介入心血管医生及心脏外科医生组成的心脏协作团队认为多学科决策,可最大程度地减少专业性的偏移,防止自我推荐而干预患者的最佳治疗及时机。心脏团队在治疗选择上应当把心脏病患者始终应放在中心位置上,考虑冠状动脉疾病解剖、年龄、合并疾病、患者依从性、术者经验及医院条件等。新指南专门阐述了Syntax评分系统,能够进行更加准确的风险评估,是预测接受PCI而不是CABG治疗患者发生长期主要心脑血管不良事件的独立预测因素,能够预测复杂冠脉病变或左主干冠脉病变患者的长期死亡率。SYNTAX试验5年的随访结果是新版指南选择PCI或CABG建议的重要依据,对于左前降支近段病变的患者,对PCI的建议分类和证据级别提高至与CABG相同。简单的左主干病变(Syntax评分<22分)和简单的3支病变(Syntax评分<22分),PCI升级为Ⅰ类建议。而对多支病变则建议达到完全的血运重建,复杂的3支冠脉病变(Syntax评分>32分)和左主干病变(Syntax评分>32分),PCI则为禁忌症。

 
稳定型冠状动脉疾病
与2010旧版指南相比,2014版指南增加了对血运重建基本理论的阐述。而有冠状动脉狭窄限制血流导致心肌缺血和不良临床表现时,稳定性冠状动脉疾病无论是通过PCI抑或CABG,均有指征进行血运重建治疗。对于左前降支冠状动脉近段病变,新版指南认为PCI与CABG治疗后死亡、心肌梗死或卒中发生率没有差异,但PCI组再发心绞痛发生率是CABG组的3倍,再次血运重建治疗比例是CABG组的5倍。但此结果基于的临床研究中大多数PCI组采用BMS,而DES能够明显降低再次血运重建治疗的比例。新版指南建议DES应当应用于几乎所有的冠状动脉疾病患者和各种病变。


新版指南建议,为了改善稳定性冠心病患者的预后,对于左主干冠状动脉病变狭窄>50%、左前降支近端病变狭窄>50%、EF值低于40%患者伴有2支或3支冠脉病变狭窄>50%、供血范围大于左室面积10%的单支冠脉重要病变均具有I类PCI指证;为了改善稳定性冠心病患者的症状,对于理想药物治疗仍有活动限制性症状的患者,任何冠脉病变狭窄>50%具有I类PCI指证。对于复杂左主干病变、2支或3支复杂冠脉病变,当Syntax评分<22分者PCI具有I类指证;Syntax评分22~32分者PCI具有IIa类指证;当Syntax评分>32分者PCI为禁忌症,CABG为I类指证。


Syntax研究表明,左主干病变程度较轻的患者PCI治疗后5年内的获益与CABG相同。SYNTAX试验结果左主干冠状动脉病变(Syntax评分>32分)的患者,CABG治疗后死亡率稍低,再次血运重建治疗比例明显降低,但是卒中发生风险稍高。CABG的血运重建治疗效果比PCI更完全,冠状动脉中段搭桥使复杂的近段病变与手术的相关性减小,尤其是近段慢性闭塞性病变。


根据EXCELLENT试验、OPTIMIZE试验、RESET试验及PRODIGY试验的结果,新版指南建议将接受新一代DES的稳定型冠状动脉疾病患者的双联抗血小板治疗时间缩短为6个月。


非ST段抬高型急性冠状动脉综合征
NSTE-ACS占所有ACS的75%,远期死亡率与ST段抬高心肌梗死相当,而血运重建治疗能够缓解症状并改善预后。新版指南继续强调了风险分层对决策的重要指导作用。对于极高危的顽固性心绞痛、伴发心力衰竭心源性休克、恶性室性心律失常、心肺复苏后、血流动力学不稳定的ACS患者应尽早(2h内)行冠状动脉造影。新版指南中提出了有创治疗指征的高危因素标准,有下列主要标准中之一者推荐24h内介入诊治:肌钙蛋白升高或动态变化,症状发作与缓解时有动态ST-T波改变,GRACE评分>140分。有下列次要标准中之一者推荐72h内介入诊治:糖尿病,肾功能不全(eGFR<60mL/min/1.73m2),左心室功能不全(射血分数<40%),早期梗死后心绞痛,近期PCI,既往CABG,中重度GRACE风险评分。同时强调识别低危患者同样重要,其中对低危、肌钙蛋白阴性,尤其是女性患者应当选择保守治疗以避免介入治疗后事件发生率的增高。 


对于血运重建类型的选择,目前认为治疗策略包括罪犯血管PCI,多支病变同次或分类PCI,CABG,杂交手术。首当治疗罪犯血管,而Syntax评分>22分、罪犯血管不明确的患者可选择CABG治疗。罪犯血管PCI术后残余病变的治疗需心脏团队共同商定。持续或再发心肌缺血、室性心律失常、血液动力学不稳定患者,需立刻行CABG;左主干或左前降支近端的3支病变需在此住院期间行CABG。虽然与分期PCI相比,首次PCI中完全血运重建治疗并不能降低3年死亡率,但不完全血运重建治疗可能增加1年后不良事件发生率。不论PCI术选择BMS或DES,均应持续双联抗血小板治疗12个月。根据ACCOAST试验的结果,由于出血风险的增加,新版指南不建议对非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者PCI前预先应用普拉格雷治疗。


ST段抬高型心肌梗死
对于STEMI患者,新版指南要求院前首次医疗接触到开放闭塞血管时间(F2D)<90分钟,患者到能够施行急诊PCI医院就诊所需的“进门—球囊充盈”(D2B)时间应小于60min。在一个拥有经验的术者、7天24h开放的导管室和P CI手术量大的医院,直接PCI已经代替溶栓治疗成为STEMI患者首选再灌注治疗方法。到不能实施直接PCI的医院就诊时,应积极实行溶栓治疗和溶栓后转诊PCI。新指南特别指出,为减少心血管死亡率,患者在不能行急诊PCI的医院停留时间不宜>30分钟,因而推荐在院前急救车上和在症状发作后的前120min内给予溶栓治疗,而所有患者在溶栓后均应在3~24h送入能行急诊PCI的医院行冠状动脉造影和PCI。 


对于就诊较晚的患者,直接PCI时间放宽到发病后的48h以内;对发生严重心力衰竭和心源性休克的患者,急诊PCI时机无限制。对于多支严重冠脉病变患者,在开放闭塞冠脉后对非犯罪病变血管行PCI,新指南给予IIb推荐。对于冠脉内有血栓的患者行吸栓治疗,新指南给予IIb推荐。
RIVAL试验显示,与股动脉途径比较,桡动脉途径的STEMI患者死亡率更低。直接PCI首选支架置入而非球囊血管成形术。对于接受直接PCI的STEMI患者,新版指南将新一代DES作为Ⅰ类建议应用。新版指南提出PCI术中应当避免支架扩张不完全和支架直径过小。  

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