心内科患者常见的心理问题

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2015-03-15 09:10:17房松 大连市第五人民医院

首都医科大学附属北京安贞医院 作者:刘梅颜


      

随着科学技术的进步和社会压力的增加,心理问题和心血管疾病已成为主要的公共卫生问题。世界卫生组织近年在世界卫生报告中指出,心理问题已成为世界的第四大疾患,而在我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病,而心血管疾病的排名列于第三位。有越来越多的证据表明,心理问题和心血管疾病可以互为因果,互相影响,共同导致患者预后恶化,二者的共病问题已成为最严重的健康问题之一,应引起临床工作者的高度重视。


1  共病问题非常多见

心血管疾病合并心理问题目前在临床非常常见,即所谓“共病”。最新资料表明,在门诊患者中发生率为15%一30%,在住院患者中发生率进一步提高,尤其是对于因心脏急症住院的患者,共病的发生率可达60%~75%。同时发现在心理异常患者中,初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高,与已经明确的冠心病危险因素相当。除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外,发生于心内科患者的心理疾患相关症状很多并不典型,但会明显提高心血管事件的发生率。其机制可能为自主神经活性改变,血液处于高凝状态,炎性反应增强。这部分共病患者临床表现并不典型,治疗效果较差。同时,由于更容易具有不良医学行为,如依从性更差、更难戒烟和更难坚持锻炼等。因此,对于这一类患者,单纯依赖相应手段治疗心血管疾病很难奏效,需要临床医生能够及时准确识别,进行心理方面的干预。


2  情感障碍的识别现状

对于非精神科医生及时准确的识别伴发情感障碍的患者,是非常大的考验。不管在国外还是在国内都是较为突出的问题,在国外非专科医生的识别率为15%~25%,而在国内曾有报道为15.9%。在综合医院心血管内科,大量有心理问题的患者被漏诊误诊,导致临床过度检查增加,治疗费效比增加,心血管疾病预后不良。在这些患者中,就诊的理由有99.1%是各种躯体症状,而不是以心理障碍作为主诉,其中有84.1%被诊为内科疾病。导致如此现状的主要原因首先来自医生方面,由于传统的医学教育模式导致忽视患者心理状况,同时未经专业的心理训练,缺乏对心理问题基本的识别技能;患者方面,由于在东方文化的背景下,往往容易否认心理问题,拒绝精神心理医生。同时,还有一个重要的原因在于受过去传统医学模式-单纯生物学模式的引导,治疗模式是以疾病为中心,而不是以患者为中心,这就导致治疗围绕不同的病痛分系统进行,由于强调过细过专的分科,导致医学的整体性被割裂,从而造成了“头痛医头,脚痛医脚”、“专科医生各管一段”的现状。致使大量有心理疾患的患者因躯体化症状分散于综合医院的各个科室之间,不能被及时识别和有效治疗。


3  双心医学主题

随着医学的发展和观念的更新,很多医生已经意识到要改变现有的医疗矛盾,必须改变传统诊疗方法,综合医院的心血管医生必须接受相应的精神心理方面的技能培训,才能及早识别精神心理疾患。只有综合干预心血管疾病和心理问题——即从双心医学的角度,才能有效改善患者预后,帮助患者在躯体功能得到改善的同时,社会功能也能有效的恢复。在心内科门诊,存在心理问题的主要患者群多见于:因躯体化症状反复就诊,来往于各个医院之间,重复检查无器质性心脏病证据;患者有普通心脏病,心电图、心脏超声显示轻度异常,但精神压力很重,感觉自己患有不治之症,惶惶不可终日。有创检查和手术后并发精神心理障碍,患者的心血管疾病诊断明确,经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建,客观证据显示患者躯体功能恢复良好,但临床症状频繁发作,患者处于惊恐焦虑状态,或是怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗。值得注意的是,医源性的焦虑或是抑郁日益增多。由于经济方面的压力或是为避免医疗纠纷,很多医生将患者病情交代过重,临床过度检查,患者思想负担过重,缺乏合理的疏导,导致旧病未去,又添新病。


4  如何识别共病患者

心内科医生在面对患者时,应注意评估患者的心理状态,在处理躯体疾病的同时,应注意患者症状的躯体成分和心理成分。患者是否存在难以解释的躯体症状?现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释,此时应注意患者的情感,是否表现为情感的悲伤,是否存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况?询问患者对精神疾病的态度?


5  如何进行有效沟通

当初步的交流发现患者可能存在心理方面的问题,应进一步展开,探索患者临床症状与心理问题之间的关系。以前症状如何出现?紧张是否会引起症状?症状如何与生活事件相关联?


6  抑郁障碍的识别

在综合医院门诊,大部分抑郁症患者以躯体不适就诊,由于工作繁忙,医生时间有限,在未能充分问诊的情况下,极容易按躯体疾病思路对患者进行常规诊断和处理。为降低漏诊率,临床医生应努力培养自己关注患者情绪和心理状态的习惯,主动询问患者,是否会常常觉得闷闷不乐甚至痛苦不堪?如果回答是或是可疑时,应进一步询问其内心感受和主观感觉。同时注意患者的睡眠情况,有无入睡困难、眠浅多梦、易惊醒或是早醒,其中早醒往往是抑郁症的特征性表现。此外,临床医生应主动询问患者有无消极念头和自杀想法,这对抑郁症的诊断和治疗会非常重要。


7  如何进行自杀风险评估

如果发现患者有轻生念头,应注意进行自杀风险的评估,最大限度地降低自杀风险。应用常规沟通技巧,收集语言线索,同时注意非语言线索,仔细观察患者的言谈举止、面部表情,体会患者的内心情感活动,注意区分那些“言不由衷”的患者。值得指出的是,医生必须对患者的痛苦表达理解与接纳态度,才有可能更大程度上降低患者的不信任感,降低漏诊和误诊的几率。如果发现自杀意图,医生需要澄清目前患者存在的主要问题,并询问有关自杀意图的问题,采用引导式提问:您是否觉得活着没意思?您是否有过一了百了的念头?您最近有没有类似的想法?您打算如何去做?有计划吗?有什么阻止您吗?如果患者有想法有计划,提示患者自杀的潜在风险较大,应通知家属,尽早进行精神科转诊。


8  焦虑障碍的识别

焦虑障碍亦是临床常见的心理障碍之一,有时会与抑郁相互混杂,难以区分,二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状,如心悸、失眠和担忧等。但焦虑患者交感神经系统活性会更强,抑郁患者则表现为自我评价过低。对于心内科就诊的患者,有10%~20%的惊恐障碍的患者,多以胸痛为常见主诉。在不典型胸痛中,在进行了相应检查正常的患者中,有40%一60%应诊断为惊恐障碍。主要特点为以反复惊恐发作为特征,表现为极度的焦虑,在10—20 min内达高峰,可有心肺、消化、神经等系统症状,伴有人格解体、失现实感和濒死体验等。可自发,或在特殊场景下诱发,患者有回避行为。多为慢性、易复发,女性多于男性。

广泛焦虑障碍患者表现为缺乏刺激或是与外界刺激不相称的过分担忧,病程多在6个月以上。典型症状有紧张不安、失眠烦躁、易疲劳、注意力集中困难等。可合并有惊恐障碍、抑郁症等。药物治疗有抗焦虑药、抗抑郁药、苯二氮董类、丁螺环酮和坦度罗酮。对于焦虑患者应注意区分来自躯体疾病、原发性精神障碍或是反应性焦虑。器质性疾病所致的焦虑更多表现为躯体症状,患者很少回避情绪问题。与原发性焦虑障碍相比,器质性焦虑更多表现为起病在35岁以后,无家族史,无童年焦虑经历,无生活事件诱发,抗惊恐药物治疗更差等。反应性焦虑是指患者对应激事件3个月内表现出特定的焦虑反应,可导致社会功能障碍。时间持续在6个月以上可考虑慢性反应性焦虑。治疗包括尽可能改变环境对患者的影响,支持治疗,抗焦虑药物减轻症状。减轻焦虑症状利于防止症状加重和并发症出现。

总之,由于心理疾病患者特别是与心血管疾病共病的患者多就诊于综合医院心内科,目前迫切需要开展针对于心内科医生的相关精神心理方面的培训,加强与精神科医生的合作,做到能够及时识别、恰当处理,让患者得到最有效最全面最准确的治疗。值得一提的是,医生对心理问题的理解和关注,也标志着医学和社会文明的进步又到了新的阶段。


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