渔歌医疗|临床试验报名

芪红胶囊治疗慢性心力衰竭（气虚血瘀证）的II期临床试验

我们会保障您的个人信息安全，请填写您的联系方式与患者的真实信息情况，我们会尽快与您联系。

联系人基本信息

*联系人姓名：

*联系人电话：

志愿者基本信息

*志愿者姓名：

*志愿者出生日期：

*志愿者性别：

男

女

志愿者电话：

*志愿者目前居住地：

志愿者疾病信息

*所患疾病：

疾病分类

搜索

一级疾病分类

慢病
肿瘤
罕见病

二级疾病分类

三级疾病分类

关闭

×

上传图片：

×

+

（病历、检验报告等资料）

备注信息：