左主干病变血运重建策略

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2015-01-31 16:21:34房松 大连市第五人民医院

来源:首都医科大学附属安贞医院 作者:乔树宾 吴铮



目前在部分冠状动脉病变的血管成形术式选择上,PCI与CABG之间究竟孰优孰劣一直是内、外科争论的焦点。


一、左主干病变血运重建的指南建议

近年来,应用DES治疗左主干病变的多项临床终点随机对照试验引起了广泛的关注。CathPCI注册研究建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列的、PCI术后院内死亡风险评分体系;FAME研究比较了冠状动脉造影指导的PCI组和FFR指导的PCI组一年和两年的临床终点,有望革新传统的多支血管病变定义及完全血运重建概念;SYNTAX研究根据解剖特点评价左主干病变和(或)三支病变复杂程度并获得SYNTAX积分,用以指导手术方式的选择。这一系列研究结果对于指导PCI治疗及整个血运重建策略都有重大影响。大量新的临床证据改写了以往指南中CABG作为治疗首选的推荐。


2010年ESC/EACTS心肌血运重建指南中,对于稳定的、低手术死亡风险的冠心病患者CABG治疗各型左主干病变均为可选方案(IA),而PCI在孤立左主干和(或)单支开口/体部病变仅获得IIa级别推荐,远段分叉病变及SYNTAX积分≤32的多支病变为IIb,SYNTAX积分≥33的多支病变不推荐行PCI治疗(III B)。


2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南中,对于稳定型冠心病合并左主干病变的患者的CABG建议由2010年指南的IA类推荐变为IB类推荐,证据水平降低一级。而对于PCI的建议,不再按照左主干病变部位进行分层,而是按照SYNTAX积分进行分层,SYNTAX积分≤22分的左主干病变患者由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB,推荐级别升高;SYNTAX积分23分~32分的患者为IIaB类推荐,推荐级别亦有所上升;SYNTAX积分≥33分的患者仍然为IIIB类推荐。


2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南中,无保护左主干病变行CABG为I类推荐(证据水平B),而行PCI血运重建的IIa类推荐有:(1)稳定型心绞痛的患者,无保护左主干病变,并且解剖特点对于PCI术中并发症具有低风险,具有提示长期预后良好的指标(如SYNTAX积分≤22,左主干开口和体部),或临床特点提示外科手术风险增加(如STS积分预测CABG死亡率≥5%)者(证据水平B);(2)当无保护左主干病变作为罪犯病变而患者不愿意接受CABG时,PCI可以提高不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者的生存率(证据水平B);(3)当无保护左主干病变作为罪犯病变,冠状动脉TIMI血流<3级,PCI较CABG更快速和安全,可以提高ST段抬高型心肌梗死患者的生存率(证据水平C)。


对于特定的稳定的无保护左主干严重狭窄的冠状动脉疾病患者,如SYNTAX评分<33分、左主干末段分叉病变,同时存在增加外科手术风险的因素(如中重度慢性阻塞性肺病、既往卒中残疾或心脏手术;STS积分预测CABG死亡率>2%),推荐PCI等级IIb(证据水平B)。同时应注意,若患者存在不利于PCI实施的解剖特点,而适合CABG的,不应实施PCI治疗(证据水平B)。这延续了CABG用于治疗左主干及复杂病变的主导地位。


2012年2月28日,ACCF、SCAI、STS、AATS、AHA、ASNC、HFSA、SCCT等8个学会在美国心脏病学会杂志上共同发布了冠状动脉血运重建适用标准更新(简称适用标准更新),这是对2009年版文件的首次更新。


2012年版本中左主干病变行PCI的适用评分有所提高,不再将所有情况下的PCI列为禁忌证。PCI对于孤立左主干病变和左主干病变伴其他血管斑块低负荷(如一到两支血管,低SYNTAX评分)的效果被视为不确定;PCI对于左主干病变伴其他血管斑块中重度负荷者(如三支血管病变、慢性闭塞病变、高SYNTAX评分)被视为不适合。而在2009年的版本中,无论患者是否合并糖尿病或心功能不全,孤立左主干病变和左主干病变合并其他血管病变的患者PCI均为不适合。相比较而言,PCI仅对左主干低风险病变的适用标准由先前的不适合更新为不确定,而对于多支低风险病变则由不确定更新为适合。


二、左主干病变血运重建的个体化考虑

将循证医学的证据适当地应用于具体病人,为病人制定最适宜的治疗策略,才是循证医学的精髓。对无保护左主干病变患者究竟应该选择CABG还是PCI,除指南推荐以外还应该考虑对无保护左主干病变合并多支病变者是否能达到完全性血管重建、双联抗血小板治疗的耐受性评估、术者的技术水平等因素。


三、决策的制定

目前在欧洲,64%患者的治疗策略是由介入科医生推荐,显著高于ACC/AHA指南推荐。因此对于复杂左主干病变,应在术前进行专家小组讨论并选择合理方案。建议实施心内科与心外科联合会诊,对复杂三支或左主干病变患者制定适宜的治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建方式的利弊,让患者有足够的时间考虑,并充分尊重患者的意愿。如果可能,尽量避免在导管室内与患者个人讨论治疗方案,而是回到病房内与患者及其家属共同商议。心脏治疗团队应当给出中立完整的多学科综合性的治疗方案。请患者及家属签署知情同意书,不仅仅是法律上的程序,也是一个让患者及家属进一步了解治疗方案,使患者得到最佳治疗的过程。


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