2014 AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读

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2015-03-15 08:55:44房松 大连市第五人民医院

四川大学华西医院 作者:张云 曾智

 

     

2014年3月,美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合美国胸外科协会(AATS)、美国超声心动图学会(ASE)、美国心血管造影和介入协会(SCAI)、美国心血管麻醉师协会(SCA)和美国胸外科医师协会(STS)发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南》。新指南较 2006年和 2008年的旧指南作了多处重大调整,较欧洲2012年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南也更加详细全面。

新指南更加强调早期干预、全程关注,强调团队合作,风险评估,并对心脏瓣膜病进行了重新分期。在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面较2008版及2012欧洲指南有了更多的关注。下面就指南中的重要内容进行解读,并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。

一、瓣膜病人诊治一般原则

(一)瓣膜病人的拟诊及评估

不管临床表现,所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史,体格检查,并行胸片和心电图检查。通过心脏彩超可以获得一些有用的信息,例如瓣膜损害程度,对心腔、大血管的影响,心脏功能等。其他辅助检查,如经食管心脏彩超(TEE),CT,磁共振,应激试验,诊断性心导管检查(还可以治疗瓣膜疾病病人)也常被采用。对于存在外科风险的,尤其是存在并发症的病人,推荐进行心脏介入检查。应定期对这类病人进行随访,随访应包括病史、体格检查等。当病人出现症状加重时,随访的频率应该大于每年一次。在无症状的左心衰,某些瓣膜可能导致无法预料的结局,这都迫使提高随访频率。重复检查频率(心脏彩超)取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。

(二)评价瓣膜疾病严重程度

新版指南参照2013年心衰管理指南,依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状,瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期(见表1),疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期,分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。分期标准包括:(1)存在或者无临床症状;(2)瓣膜疾病的严重性;(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化;(4)对体循环和肺循环的影响;(5)心音的改变。

指南继续采用ACC/AHA推荐强度及证据级别分级,对不推荐(无益或有害)的建议采用III级推荐。

表1 心脏瓣膜病的发展阶段分期

分期

定义

描述

A

危险期

具有发生瓣膜病危险因素的患者

B

进展期

有进展性瓣膜病的患者(无症状轻至中度瓣膜病变)

C

无症状重度病变期

无症状重度瓣膜病的患者



C1期左、右心室处于代偿期;



C2期左、右心室失代偿期。

D

有症状重度病变期

有瓣膜病症状的患者

(三)推荐积极的干预

新指南针对瓣膜狭窄患者倡导进行积极的干预。对于瓣膜的干预主要是改善症状和(或)延长生存期,以及降低心脏瓣膜病相关并发症如无症状的不可逆心衰、肺动脉高压、中风、房颤。因此,对严重瓣膜病的标准是基于非手术的瓣膜病人自然病史描述的研究,以及对症状严重程度描述的观察性研究。

(四)诊断及随访

明确指出对于无症状的左心功能正常的瓣膜病人心脏超声的检查频率。对于已知和可疑的心脏瓣膜疾病患者,心脏超声的检查可以确诊和建立病因、判断严重程度、评价血流动力学结果、预后情况以及干预的时期(I,证据B)。对于已知的心瓣膜疾病患者有症状、体征变化(I,证据C)。心脏彩超复查频率取决于瓣膜严重损害、严重程度、心室的大小和心室的功能(I,证据C) (见表2) 。

推荐心导管检查对有症状患者进行血流动力学评价、瓣膜病变程度评价和非侵入性检查。对于无症状的严重瓣膜疾病患者,推荐进行运动实验以确定有无症状、评价血流动力学对运动的反映及判断预后(IIa, 证据B)。

表2 无症状的左心功能正常的瓣膜病人心脏超声的检查频率

分期

瓣膜狭窄程度

主动脉狭窄(AS)

主动脉返流(AR)

二尖瓣狭窄(MS)

二尖瓣返流(MR)

B期

3-5年/次(轻度狭窄跨瓣速度2.0-2.9m/s)

3-5年/次(轻度返流)

3-5年/次(二尖瓣面积>1.5cm2)

3-5年/次(轻度返流)


1-2年/次(中度狭窄跨瓣速度3.0-3.9m/s)

1-2年/次(中度返流)


1-2年/次(中度返流)

C期

6-12月/次(跨瓣速度>4.0m/s)

6-12月/次

1-2年/次(二尖瓣面积1.0-1.5cm2)

6-12月/次



左心室扩大:更频

1次/年(二尖瓣面积<1.0cm2)

左心室扩大:更频

(五)药物预防

强调对于风湿性心脏病,尤其是二尖瓣狭窄的患者应预防风湿热(I,证据C)。对于人工瓣膜患者,有感染性心内膜炎(IE)病史的患者,心脏移植后结构性返流,先心病患者合并紫绀型先心病(包括姑息性分流术和导管术)、人工材料修复的先心病(6周内曾行外科手术或心脏介入治疗)及用人工封堵器的患者,在进行牙龈组织的操作、根尖周的操作或有口腔黏膜的穿孔时,应预防IE的发生(IIa,证据B)。而对于非牙科的具有发生IE风险的手术(如:TEE,食道、胃、十二指肠镜、结肠镜、膀胱镜),患者无感染证据,则不推荐进行预防性用药(III,证据B)。

(六)外科手术及介入的风险评估

与2012ESC指南不同的是,该评分在胸外科医师学会(STS)评分基础上增加了3个要素:体弱、手术不能改善的主要器官损害和手术操作相关障碍,使得手术风险评估更加全面、准确(表3)。新指南认为手术风险评分评估并不完全依赖于一个简单评分系统,而强调个体化评估和决策。新指南还增加了瓣膜病患者非心脏外科手术术前风险的评估。

在进行手术风险评估时,中枢神经系统功能障碍(痴呆,阿尔茨海默氏病,帕金森氏病,脑中风伴随持久的物理活动受限),与心脏重度左心室收缩和舒张功能障碍或右心室功能不全,稳定的肺动脉高压;慢性肾脏病3期或更严重;肺通气功能障碍伴随一秒用力呼气容积(FEV1) < 50%或二氧化碳弥散能力(DLCO2)< 50%等因素一起,作为手术风险评估中手术不能改善的主要器官损害项目中的评价要点,将增加手术的风险(I,证据C)。

表3 心脏瓣膜病手术风险评估


低危(满足所有标准)

中危(符合以下任何一项标准)

高危(符合以下任何一项标准)

禁忌(符合以下任何一项标准)

STS评分

<4%

4%~8%

>8%

预计手术相关死亡或致残风险1年内>50%

身体虚弱

轻度

中重度

主要器官功能损害(手术不能改善)

1个

2个

3个以上

手术操作相关障碍

可能有障碍

很可能有障碍

严重障碍

(七)心脏瓣膜团队的建设

新指南推荐应该建立由心脏介入医师、心脏外科医师等多学科成员组成的心脏瓣膜团队。针对高危病例,需要多学科团队,包括心脏内科学、心脏介入、心脏影像学、心脏外科、麻醉及护理等多学科专家参加。所有人员对管理复杂心瓣膜疾病患者都具有丰富临床经验。对手术的风险与预后评估综合考虑,选择最优方案。并充分告知患者和家属所有治疗的方案及其利弊,尽可能满足他们的期望。

优秀的瓣膜团队体现在:(1)有丰富临床经验的多学科专家组成;(2)能够提供所有诊断和治疗,包括对复杂瓣膜病进行修复,主动脉手术,心导管治疗等;(3)有地区和国家注册资质;(4)熟悉国际指南;(5)能参与连续评估患者预后的工作;(6)能公布其团队手术的成功率和死亡率。并可根据预后对干预的措施针对性的调整。

二、主动脉瓣狭窄(AS)

指南对AS严重程度根据瓣膜解剖改变、瓣膜血液动力学改变、瓣膜狭窄对左心室结构和血管的影响、以及患者症状等几个方面进行分期(见表4)。其中对D期这类严重AS,又分为D1、D2、D3三个亚期。疾病的分期对于患者药物的应用及手术方式的选择具有重要的指导作用。

指南推荐对于AS的患者,应按照相关指南控制高血压(I, 证据B)。对于心功能NYHA Ⅳ级的患者,可以应用血管扩张剂(Ⅱ,证据C)。但对于有中-重度瓣膜钙化的AS患者,不推荐使用他汀类药物(Ⅲ,证据A)。

表4 主动脉狭窄分期

分期

定义

瓣膜结构

瓣膜动力学

血液动力学结局

症状

A期

有危险因素

二叶瓣畸形

主动脉硬化

峰值跨瓣速率<2m/s

B期

瓣膜进展

中-重度瓣膜钙化

瓣膜结合处风湿性改变

l 轻度:2.0-2.9m/s,或平均压力阶差<20mmHg

l 中度:3.0-3.9m/s,或平均压力阶差20-29mmHg

l 早期舒张障碍

l 正常EF值

C期

无症状





C1


严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限

l V≥4m/s 或△P≥40mmHg

l 瓣膜口面积<1.0cm2(AVAi <0.6 cm2/m2)

l V≥5m/s 或 P≥60mmHg

l 左心室舒张功能障碍

l 轻度左心室肥大

l 正常EF

运动实验评价AS相关症状

C2


严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限

l V≥4m/s 或 △P≥40mmHg

l 瓣膜口面积<1.0cm2(AVAi <0.6 cm2/m2)

EF<50%

D期

有症状





D1

有症状的高压力阶差的AS

严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限

l V≥4m/s 或 △P≥40mmHg

l 瓣膜口面积<1.0cm2(AVAi <0.6cm2/m2)但同时存在狭窄和返流

l 左心室舒张功能障碍

l 左心室肥大

l 肺动脉高压可能

运动实验出现AS相关症状

D2

有症状EF下降的低血流-低压力阶差AS

严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限

l AVA≤1.0cm2 V<4m/s 或△P<40mmHg

l 多巴酚丁胺负荷实验AVA≤1.0cm2 V≥4m/s

l 左心室舒张功能障碍

l 左心室肥大

l EF<50%


心衰

心绞痛

晕厥或者晕厥前期

D3

有症状EF正常的低压力阶差或者矛盾性低血流

严重瓣膜钙化或先天性狭窄,瓣膜开口受限

l AVA≤1.0cm2 V<4m/s 或△P <40mmHg

l AVAi<0.6cm2/m2

l 每搏量指数<35ml/m2

l 血压正常(SBP<140mmHg)

l 左心室扩大,室壁变薄

l 低博出的心室腔缩小

l 限制性舒张功能障碍

l EF≥50%

心衰

心绞痛

晕厥或者晕厥前期

AVA:主动脉瓣膜面积,△P:压力梯度, AVAi, 主动脉瓣面积指数/体表面积

指南中在对于AS患者瓣膜置换(AVR)的适应症与旧版指南有较大改动,证据级别也作了一些调整。并增加了疾病的严重程度分级,以方便临床医生参考。具体见表5。指南中应根据患者的具体情况,个体化评估手术风险,选择外科瓣膜置换、经皮导管瓣膜置换、经导管球囊扩张等方案。对于外科手术高风险的患者,应考虑行经皮导管瓣膜置换术,但不推荐应用于存在并发症的患者。经皮球囊扩展术(TAVR)可以作为有症状的严重瓣膜狭窄患者的过度性治疗。

表5 主动脉狭窄瓣膜置换适应症

推荐

推荐级别

证据水平

l 有症状的重度AS或运动实验阳性的高瓣膜压力差的患者

I

B

l 无症状的重度AS(C2期)伴有LVEF<50%

I

B

l 重度AS(C、D期)需行其他心脏手术的患者

I

B

l 无症状的重度AS(C1期,跨瓣流速≥5.0m/s)的低外科风险的患者

IIa

B

l 无症状的重度AS(C1期)伴运动耐力下降或血压降低

IIa

B

l 有症状的重度AS伴低流速/低阶差,LEVF降低(D2期),低剂量多巴酚丁胺实验跨瓣流速>4.0m/s(平均压力阶差>40mmHg),者瓣膜口面积<1.0cm2

IIa

B

l 有症状的重度AS伴低流速/低阶差(D3期),血压正常者伴LEVF≥50%,临床症状、血流动力学及解剖数据支持临床表现由瓣膜阻塞所致

IIa

C

l 中度瓣膜狭窄(B期)(跨瓣流速3.0-3.9m/s)则行其他心脏手术

IIa

C

l 无症状的重度AS(C1期),疾病进展迅速,低手术风险

IIb

C

三、主动脉瓣及返流(AR)

(一)AR的诊断评价

指南推荐早期行TTE以评估AR患者的主动脉瓣形态、狭窄、返流,主动脉窦和升主动脉直径,最终评估患者的临床结局,以及决定干预时机(I,证据B)。当TTE不足以评估AR患者的主动脉窦、窦管交界、及升主动脉的形态时,推荐使用磁共振血管造影和CT血管造影(I,证据C)。

对于存在AR,且主动脉直径>4.0cm的患者,推荐使用超声心动图、磁共振血管造影、CT血管造影等方法评估主动脉窦和升主动脉的大小和形态。同时询问患者的家族史,检查主动脉扩张的程度和速度。对于主动脉直径>4.5 cm的患者,需每年定期检查(I,证据C)。

(二)AR干预措施

当AR患者的主动脉窦或升主动脉直径超过5.5 cm 时,推荐进行主动脉窦修复术或升主动脉置换术(I,证据B)。当AR患者的主动脉窦或升主动脉直径>5.0 cm,且存在主动脉夹层的危险因素(主动脉夹层家族史,主动脉窦或升主动脉增宽速度>0.5cm/年)时,应行主动脉窦修复术或升主动脉置换术(I,证据C)。对于重度主动脉狭窄和返流的二叶式主动脉患者,若其升主动脉直径>4.5 cm,可在进行主动脉瓣手术时,同时置换升主动脉(IIa,证据C)(见图1,表6)。

AR,主动脉返流;AVR,主动脉瓣置换术(部分病人可行主动脉瓣修补术);ERO,有效返流孔;LV,左心室;LVEDO,左室舒张末容积;LVEF,左室射血分数;LVESD,左室收缩末期直径;RF,返流分数;

推荐

推荐类型

证据级别

有瓣膜置换指征,伴低危或中危外科风险的患者

I

A

高危外科手术风险时选TAVR或外科手术,应由团队讨论决定

I

C

TAVR推荐用于主动脉瓣狭窄有瓣膜置换指征,但外科禁忌,且预计TAVR术后生存期>12个月的患者

I

B

有瓣膜置换指征,但外科手术风险评估高危的患者,选择TAVR是合理的

IIa

B

经皮球囊扩张(PABD)可考虑用于重度主动脉瓣狭窄伴全身症状严重病人的外科手术或TAVR的桥接治疗

IIb

C

TAVR不推荐应用于期望通过手术而改善现有并发症的患者

III无益

B

图1 主动脉返流瓣膜置换指征



表6.主动脉返流治疗汇总

建议

推荐类型

证据级别

l 对存在重度主动脉返流的患者(D级),无论其左室收缩功能如何,都推荐进行主动脉置换术。

I

B

l 推荐对无症状的慢性重度主动脉返流且存在左室收缩功能障碍的患者(LVEF<50%)(C2期),进行动脉置换术。

I

B

l 对合并其他心脏问题,且需通过手术修复的主动脉重度返流患者(C或D期),推荐同时进行主动脉置换术。

I

C

l 对于无症状的主动脉返流患者,若其左室收缩功能正常(LVEF>50%),但左室舒张功能严重障碍(LVESD>50mm,C2级)时,推荐进行主动脉置换术

IIa

B

l 对于合并其他问题,需通过手术才能修复的心脏病患者,及时主动脉存在中度返流患者(C或D期),亦可已进行主动脉置换术。

IIa

C

l 对于无症状的主动脉返流患者,若其左室收缩功能正常(LVEF>50%,C1级),但左室舒张功能进行性下降(LVESD>65mm,C2期),且手术风险较低时,可考虑进行主动脉置换术*

IIb

C

*尤其适用于进展期左室扩张患者


四、二尖瓣狭窄(MS)

(一)更新MS分期标准

新指南将重度MS定义为瓣膜面积≤1.5m2(既往是≤1.0m2)。对MS患者的治疗措施取决于病因以及狭窄的程度。表7总结了二尖瓣疾病的严重程度分期。分期需依据瓣膜的解剖结构、血流动力学改变、瓣膜狭窄对左心房和肺循环的影响以及患者有无症状。MS的解剖学改变常与风湿性疾病有关。当然,也有退行性钙化而非风湿性MS的患者。此类患者的二尖瓣环乃至瓣叶均发生严重钙化。血流动力学障碍则以二尖瓣的面积积分和半舒张期二尖瓣面积描述最准确。因此,二尖瓣面积≤1.5 cm2 被认为是重度狭窄。此时常常表现为跨瓣压>5 mmHg~10 mm Hg。然而,平均梯度压与跨瓣流速和舒张期充盈时间以及心率高度相关。半舒张期与瓣膜狭窄的程度、左房顺应性以及其他二尖瓣问题相关,如等容舒张期,或等速舒张面积。

表7 二尖瓣狭窄程度分级

级别

定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学效应

症状

A

高危期

l 舒张期二尖瓣叶中度凸起

l 跨瓣流速正常

B

进展期

l 风湿性瓣膜的分裂处出现融合以及舒张期二尖瓣叶凸起

l 瓣膜总面积>1.5㎡

l 跨瓣流速增加

l 瓣膜总面积>1.5㎡

l 达半舒张压时间<150ms

l 中-重度左心房扩张

l 静息状态下肺动脉压正常

C

无症状重度狭窄期

l 风湿性瓣膜的分裂处出现融合以及舒张期二尖瓣叶凸起

l 瓣膜总面积≤1.5㎡(≤1.0㎡为重度狭窄)

l 瓣膜总面积≤1.5㎡

l (≤1.0㎡的重度狭窄)

l 达半舒张压时间≥150ms

(≥220ms为重度狭窄)

l 重度左心房扩张

l 肺动脉高压

>30mm Hg

D

有症状重度狭窄期

l 风湿性瓣膜的分裂处出现融合以及舒张期二尖瓣叶凸起

l 瓣膜总面积≤1.5㎡

l 瓣膜总面积≤1.5㎡

l (≤1.0㎡为重度狭窄)

l 达半舒张压时间≥150ms

l (≥220ms为重度狭窄)

l 重度左心房扩张

l 肺动脉高压

>30mm Hg

l 运动耐力减弱

l 劳力性呼吸困难

(二)诊断评价

MS的诊断过程要求仔细询问有无栓塞相关的情况发生,并强调应用TEE去寻找排除心脏栓子的存在。对有MS症状的患者,应早期进行TTE检查,以明确诊断、判断血流动力学受阻情况(平均脉压差,二尖瓣面积以及肺动脉压),查看瓣膜的形态和损害(以决定手术修复瓣膜的时机)(I,证据B)。应对有经皮球囊切开指征的患者进行TEE的检查,以评估左心房栓塞和二尖瓣返流的严重程度(I,证据B)。推荐对普通心脏超声结果和临床症状不相符的患者,行动态多普勒超声检查及有创血流动力学监测,以评估平均跨瓣压以及肺动脉压(I,证据C)。

(三)干预措施

MS是发生心源性脑栓塞的最重要原因之一,因此,MS的诊断及治疗要考虑寻找是否存在心脏栓子。TEE诊断MS并左室血栓的敏感性明显高于TTE。对于MS合并房颤(AF)(阵发,持续或永久性),合并左室血栓或既往有栓塞事件发生的患者,推荐抗凝治疗(维生素K拮抗剂或肝素),而对于抗血小板治疗,则需要更大样本的研究提供依据(Ⅱb,证据C)。

根据上述新定义,新指南推荐对于有症状重度MS,当瓣膜形态较好时,可行经皮二尖瓣球囊交界分离术(PMBC)。并对有栓塞风险的患者进行抗凝治疗(I,证据B)。对于重度MS(MVA≤1.5 cm2,阶段C和D期),且反复发生栓塞事件而接受充足抗凝治疗的患者,可以考虑采用二尖瓣手术和左心耳切除术(I,证据A)

对于慢性原发性MS,病变局限性于二尖瓣后叶的患者,瓣膜修复优于瓣膜置换,因为前者手术风险更低,更利于左心功能的恢复,且有助于避免机械瓣膜带来的血栓、栓塞或抗凝诱导出血的风险以及生物瓣膜出现的结构退行性变化(I,证据B)(见表8)

表8 二尖瓣狭窄治疗意见

建议

推荐类型

证据级别

l 对有症状的重度MS患者,以及二尖瓣形态改变但无左心房栓塞的中-重度狭窄患者,进行PMBC(瓣膜总面积≤1.5 cm2,D期)。

I

A

l 对有症状的心功能重度障碍(NYHA III-IV级),二尖瓣重度狭窄(瓣膜总面积≤1.5 cm2, D期),但不具手术指征的患者,或PMBC失败的患者,推荐进二尖瓣手术(修复、缝合、置换)

I

B

l 推荐对合并其他心脏疾病且需手术治疗的重度MS的患者(二尖瓣总面积为≤1.5 cm2,C或D期)进行手术治疗

I

C

l 对无症状的重度MS(瓣膜总面积<1.0 cm2,C期)、二尖瓣形态无改变,且无其他禁忌症的患者,可行PMBC

IIa

C

l 对有症状的重度心功能障碍(NYHA 分级 III-IV级),重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,D期)的患者,若同时合并其他需手术的心脏疾病,可进行二尖瓣手术。

IIa

C

l 对无症状的重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,C期)、二尖瓣形态无改变,的患者,若新发房颤,在无其他禁忌症时,可行PMBC

IIb

C

l 对有症状且血流动力学提示重度MS(瓣膜总面积>1.5 cm2)的患者,可行PMBC

IIb

C

l 对有症状的重度心功能障碍(NYHA 分级 III-IV级),重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,D期)的患者,若其瓣膜形态发生改变,且手术风险大的患者,可行PMBC

IIb

C

l 对合并其他心脏疾病且需手术治疗的中度MS的患者(MVA为1.6-2.0 cm2),可行手术治疗

IIb

C

l 重度MS(瓣膜总面积≤1.5 cm2,C、D期)的患者,在规律抗凝治疗的情况下,仍发生栓塞时,可行二尖瓣手术及左心耳切除术

IIb

C

AF,心房颤动;MVA,二尖瓣面积; PMBC,经皮球囊二尖瓣成形术

五、二尖瓣关闭不全(MR)

(一)MR的分期

1、原发性MR:在评估慢性MR时,需分辩原发性(退行性)病变和继发性(功能性)MR,因为二者之间存在很多相似之处。慢性原发性MR的病理基础是一个以上的二尖瓣组成部分(瓣叶、腱索、乳头肌、瓣环)发生病变,导致瓣膜开阖与左心室收缩不同步,血流由左心室返流入左心房。在发达国家中,最常见的引起原发性MR的病因是二尖瓣脱垂。年轻患者中,以严重粘液瘤样变为主,其前后瓣叶和腱索边界不清(巴罗氏瓣膜)。而老年患者中,则以肌纤维缺陷为主,导致连接组织缺少,腱索缺损。其他较少见的病因包括感染性心内膜炎,连接组织异常,风湿性心脏病、瓣膜撕裂以及放射性心脏病。一旦慢性原发性MR导致的容量负荷过重,将导致心肌损伤、HF,甚至死亡。原发性MR的具体分期标准见表9。

2.继发性MR:在继发性MR患者中,二尖瓣膜通常是正常的(表10)。而左室功能障碍的常见病因有冠心病、心肌梗死(缺血性继发性MR),或先天性心脏病(非缺血性MR)等。异常扩张的左心室引起乳头肌位移,导致瓣叶及其腱索过度紧张,最终闭合不良。由于MR只是疾病的一部分,其他疾病常包括重度左室功能障碍、冠心病、先天性心脏病等。因此,与原发性MR相比,手术修复二尖瓣以治疗继发性MR的效果并不佳。但目前相关证据尚少,诊断继发性MR较原发性MR更难。

表9 原发性二尖瓣关闭不全

等级

定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学*

对血流动力学影响

症状

A

危险期

轻度脱垂,瓣环良好

轻度瓣膜增厚,瓣叶活动受限

多谱勒上无MR喷射或喷射面积<20% LA

腔静脉收缩<0.3cm


B

进展期

重度脱垂,结合处良好

风湿性心脏瓣膜改变,瓣叶后动受限,失去中心瓣环控制;

IE前

MR中央喷射面积20~40% LA或收缩晚期反常血流信号

腔静脉收缩<0.7cm

返流容量<60ml

返流分数<50%

ERO<0.4cm2

血管造影1-2+

中-重度左心房扩张

左心室扩张

静息或运动状态下可能出现肺动脉高压

C

无症状期

重度脱垂,瓣环控制功能丧失;风湿性心脏瓣膜改变,瓣叶后动受限,失去中心瓣环控制;

IE前

放射性心脏病瓣叶增厚

MR中央喷射面积>40%LA或瓣膜血流反常血流信号

腔静脉收缩≥0.7cm

返流容量≥60ml

返流分数>50%

ERO>0.4cm2

血管造影3-4+

中-重度左心房扩张

左心室扩张

静息或运动状态下可能出现肺动脉高压

C1:LVEF >60%且 LVESD <40 mm

C2:LVEF≤60%且LVESD>40 mm


D

有症状期

重度脱垂,瓣环控制功能丧失;风湿性心脏瓣膜改变,瓣叶后动受限,失去中心瓣环控制;

IE前

放射性心脏病瓣叶增厚

MR中央喷射面积>40%LA或瓣膜血流反常血流信号

腔静脉收缩≥0.7cm

返流容量≥60ml

返流分数>50%

ERO>0.4cm2

血管造影3-4+

中-重度左心房扩张

左心室扩张

肺动脉高压

运动耐量降低;劳力性呼吸困难

*许多评估瓣膜血流动力学的标准被用以评估二尖瓣返流的严重程度,但并非所有标准都能在每个级别患者身上呈现。MR的严重程度通常分为轻、中、重度,取决于数据的质量以及其他临床证据。

ERO,有效返流孔面积;IE,感染性心内膜炎;LA,左心房;LV,左心室;LVEF,左室射血分数;LVESD,左室收缩末期直径;

表10 继发性二尖瓣返流分期

等级

定义

解剖结构

瓣膜血流动力学*

心脏相关改变

症状

A

危险期

l 冠心病或心肌症患者的二尖瓣瓣叶、瓣环等结构正常


l 多普勒超声示无二尖瓣小孔或小孔面积<20%左室

l 少量腔静脉收缩<0.30 cm

l 正常或轻度LV扩张合并陈旧性梗死或新发的缺血区运动异常_

l 原发性心脏疾病导致LV扩张和收缩功能障碍

l 药物治疗或血管重建后可能出现冠脉缺血或心力衰竭的症状

B

进展期

l 局部室壁运动异常导致瓣叶轻度紧张

l 瓣环扩张导致瓣叶闭合性降低

l ERO <0.20 cm2#

l 返流容量<30 mL

l 返流分数 <50%

l 室壁局部运动异常导致LV收缩功能下降

l 原发性心脏疾病导致LV扩张和收缩功能障碍

l 药物治疗或血管重建后可能出现冠脉缺血或心力衰竭的症状

C

无症状期

l 局部室壁运动异常且(或)左室扩张,导致瓣叶高度紧张

l 瓣环扩张导致瓣叶闭合困难

l ERO ≥0.20 cm2#

l 返流容量≥30 mL

l 返流分数≥50%

l 室壁局部运动异常导致LV收缩功能下降

l 原发性心脏疾病导致LV扩张和收缩功能障碍

l 药物治疗或血管重建后可能出现冠脉缺血或心力衰竭的症状

D

症状期

l 局部室壁运动异常且(或)左室扩张,导致瓣叶极度紧张

l 瓣环扩张导致瓣叶无法闭合

l ERO ≥0.20 cm2 #

l 返流容量≥30 mL

l 返流分数≥50%

l 室壁局部运动异常导致LV收缩功能下降

l 原发性心脏疾病导致LV扩张和收缩功能障碍

l 即使行血管成形或全面的药物治疗后,仍因MR导致的HF症状

l 运动耐量降低

l 劳力性呼吸困难

*目前有许多评估MR的瓣膜血流动力学标准,但并非所有标准都能表现在同一患者身上。通常MR分为轻、中、重度,该分度根据数据的质量以及其他临床证据而定。

#可过二维TTE进行等速表面积法计算继发性MR患者的有效返流口面积,但由于该孔常为新月形,测得值常低于真实值。2D,二维; ERO,有效返流孔,; HF, 心力衰竭; LA, 左心房; LV, 左心室; TTE, 经胸心脏超声.

(二)诊断及治疗

1、原发性MR的诊治

推荐使用TTE对可疑MR的患者进行如下基本评估:左心室大小、功能,右心室功能,左心房大小,肺动脉压力,以及MR的程度及可能原因(A-D期)(I,证据B)。若TTE无法确定原发性MR患者的左右心室容量,功能以及返流的程度时,推荐使用心脏核磁共振(CMR)以帮助评估上述指标(I,证据B)。手术中推荐使用经食管超声心动图以评估慢性原发性MR(C、D期)的解剖结构,及指导修复方案的制定(I,证据B)。当非创伤性影像检查提供的诊断信息不足时,推荐使用TEE以判断慢性原发性MR的严重程度(B-D期),发病机制以及左室功能状态(I,证据C)。

当静息状态下,慢性原发性MR患者的症状与实际严重程度(B和C期)不相符时,推荐使用多普勒超声动态心电图或心导管进行动态评估(IIa,证据B)。可通过运动平板试验评估慢性原发性MR患者的症状及运动耐量(B和C期)(IIa,证据C)。

对有症状的慢性原发性MR患者(D期),若其射血分数小于60%,但无手术指征时,可用药物治疗以改善左心室的收缩功能(IIa,证据B)。不推荐对无症状和左室收缩功能正常的慢性原发性MR(B和C1期)患者使用血管舒张剂(III,证据B)。对慢性原发性MR的手术治疗指片及详细推荐意见见表11。

2、慢性继发性重度MR的诊治意见

通过经胸心脏超声可评估慢性继发性MR(B-D期)的严重程度和病因,以及瓣膜运动异常的程度和位置,左心室功能,肺动脉高压等级 (I,证据C)。无创的影

表11 慢性原发性MR推荐意见总结

建议

推荐类型

证据级别

对LVEF >30%且有症状的重度慢性原发性MR(D期)患者,推荐进行MV手术

I

B

对伴有左室功能衰竭( 30%

I

B

对后叶病变的重度慢性原发性MR患者,推荐进行MV修复术,优于MV置换术

I

B

对前叶或前后叶均存在病变的重度慢性原发性MR患者,若MV修复术能成功且持久地保持治疗效果,首选MV修复术,而非MVR

I

B

当重度慢性原发性MR患者合并其他需手术治疗的心脏疾病时,可同时行MV修复或置换术

I

B

当无症状的重度慢性MR( C1期)患者的左室功能较好(LVEF >60% 且 LVESD <40 mm)时,推荐其在心脏瓣膜疾病中心接受瓣膜修复,以期使95%的患者能持久有效地改善瓣膜功能,发生死亡的概率低于1%。

IIa

B

当重度慢性非风湿性MR患者无症状且残存左室功能较好(LVEF >60% 且LVESD <40 mm)时,推荐对其进行二尖瓣修复术,以期成功且持久地提高AF及缓解肺动脉高压(PA收缩压>50 mm Hg)

IIa

B

若中度慢性原发性MR(B期)的患者合并需手术治疗的心脏疾病,则可同时行二尖瓣修复术

IIa

C

当重度慢性原发性MR患者的LVEF≤30% (D期)时,可考虑进行二尖瓣手术

IIb

C

对风湿性二尖瓣疾病患者,如果长期使用抗凝药物的作用不明显,而成功实施瓣膜修复术后,MV的功能可持久保持,则可考虑进行瓣膜修复术

IIb

B

对重度慢性MR(D期)和心功能障碍(NYHA分级,III /IV级)的患者,若没有手术禁忌症,且手术能明显延长其存活时间,术后发生严重并发症的几率小,则可考虑行经导管二尖瓣修复术

IIb

B

除非MV修复术失败,否则不推荐对一半以下瓣叶损伤的单纯重度原发性MR患者行MVR,

III

B

AF,心房颤动; LV,左心室;LVEF,左室射血分数;LVESD,左室收缩末期直径;MR,二尖瓣返流;MV,二尖瓣;MVR,二尖瓣置换术;N/A,不适用;NYHA,纽约心脏学会;PA,肺动脉

像学检查(如压力原子/电子断层扫描,CMR,或负荷超声心动图),心脏增强CT,

心导管检查(包括冠状动脉造影术)等,有助于明确慢性继发性MR ( B-D期)的病因及评估心肌活性,进而为制定MR的治疗方案提供决策参考(I,证据C)。

对慢性继发性MR(B-D期)的患者,若其伴有LVEF降低的心力衰竭,则需要给予指南推荐的药物治疗方案,以改善其心功能。常见的药物有:血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体抑制剂,β受体抑制剂,以及醛固酮拮抗剂等(II,证据A) 。对有症状的慢性继发性MR(B-D期)的患者,若满足安置起搏器的指征,则推荐采用左右双起搏疗法(II,证据A) 。

对于重度慢性继发性MR的手术治疗建议见表12。

表12 重度慢性继发性MR的治疗意见

建议

推荐类型

证据级别

对正在接受CABG或AVR的患者,若同时合并重度慢性继发性MR(C、D期),可同时行二尖瓣手术

IIa

C

当重度慢性继发性MR(D期)患者出现明显心功能障碍(NYHA III-IV级)时,可考虑行二尖瓣手术

IIb

B

当中度慢性继发性MR患者正在接受其他疾病的心脏手术时,可考虑行二尖瓣修复术

IIb

C

AVR,主动脉瓣置换术;CABG,冠状动脉搭桥;

六、三尖瓣病变

(一)三尖瓣返流(TR)

1.诊断:推荐行经胸心脏超声以评估TR的严重程度,寻找病因,测量右室和下腔静脉的宽度,评估右室收缩期功能,肺动脉压以及左室疾病(I,证据C)。当TR患者的临床表现与无创检查结果不相符时,推荐采用有创检测方法评估肺动脉压力及肺血管阻力(I,证据C)。

2.分期:TR的分期见表13。

3.药物治疗:对出现右心衰竭的重度TR患者,可使用利尿剂以缓解症状(IIa,证据C级)。对重度(C、D期)TR患者,可考虑应用药物(如前列醇、波生坦)降低患者肺动脉压力和/或肺血管阻力(IIb,证据C级)。

4.手术:TR患者手术干预建议见图2。

推荐对正在进行左侧瓣膜手术的患重度(C和D期)TR者同时进行三尖瓣手术。(I,证据C);当轻-中度功能性TR患者(B期)出现以下任一情况中时:1)三尖瓣环扩张 2)右心衰竭,可在进行左心室瓣膜手术同时行三尖瓣修复术(IIa,证据B)。当药物治疗对重度原发性TR患者治疗无效时,行三尖瓣手术有助于病情的控制(IIa,证据C)。正在进行左室瓣膜手术的患者,若同时合并中度(B期)TR和肺动脉高压,可考虑行三尖瓣修复术(IIb,证据C)。当无症状或轻微症状的重度(C期)原发性TR患者症状加重或右室扩张增加伴收缩功能障碍时,可考虑行三尖瓣手术(IIb,证据C)。当重度TR(D期)患者的症状持续无缓解时,尽管患者曾接受过左室瓣膜手术,甚至并未合并肺动脉高压或明显的右室收缩功能障碍,可考虑再次手术以修复或置换三尖瓣(IIb,证据C)。

表13 三尖瓣返流(TR)分期


等级


定义

解剖结构

瓣膜血流动力学*

对血流动力学影响

症状

A


危险期

原发

l 轻度风湿性改变

l 轻度瓣膜脱垂

l 其他(如:IE伴新生物,早期良性肿瘤,辐射)

l 植入式右室环内起搏器或ICD电极

l 心脏移植后(活检相关)

功能性

l 正常

l 瓣环扩张

l 无或轻微TR

无或与左心,肺、肺瓣膜疾病相关

B


进展期

原发

l 进展性的瓣膜退化/破坏

l 中-重度瓣膜脱垂或腱索断裂

功能性

l 瓣环扩张

l 中度瓣叶挛缩

轻度TR

l 中央喷射区<5.0 cm2

l 静脉缩窄

l 连续喷射频谱密度和轮廓:   柔和的抛物线

l 肝静脉流速:收缩期为主

中度TR

l 中央喷射区>5.0 cm2

l 静脉缩窄<0.7cm

l 连续喷射频谱密度和轮廓:   密集等高线

l 肝静脉流速:收缩期变钝

轻度TR

l RV/RA/ IVC大小正常

中度TR

l 无右室增大

l 无或轻度右房增大

l 无或轻度下腔静脉增宽并随呼吸改变

l 正常右房压

l 无或与左心,肺、肺瓣膜疾病相关

C


无症状重度TR

原发

l 瓣叶的粘连及严重扭曲

功能性

l 严重瓣叶扩张(>40 mm 或 21 mm/m2)

l 明显瓣叶挛缩

l 中央喷射区>10.0 cm2

l 静脉缩窄>0.7cm

l 连续喷射频谱密度和轮廓:   三角形信号伴峰流提前

l 肝静脉流速:收缩期反转

l RV/RA/ IVC扩大伴下腔静脉随呼吸陷闭

l 右房压增高伴c-V波

l 室间隔舒张期平坦

l

l 无或与左心,肺、肺瓣膜疾病相关

D


症状重度TR

原发

l 瓣叶的粘连及严重扭曲

功能性

l 严重瓣叶扩张(>40 mm 或 21 mm/m2)

l 明显瓣叶挛缩

l 中央喷射区>10.0 cm2

l 静脉缩窄>0.7cm

l 连续喷射频谱密度和轮廓:密集,三角形信号伴波峰提前

l 肝静脉流速:收缩期反转

l RV/RA/IVC扩大伴下腔静脉随呼吸陷闭

l 右房压增高伴c-V波

l 室间隔舒张期平坦

l 晚期右室舒收缩功能降低

l 乏力、心悸、呼吸困难、腹胀、纳差、水肿



图2 三尖瓣返流手术方案选择

(二)三尖瓣狭窄(TS)

重度TS的分期见表14,

指南推荐对于重度TS患者,病变累及左瓣或单纯的症状严重的TS患者,才考虑手术治疗(I,证据C)。如果不伴有三尖瓣返流,可考虑行经皮气球三尖瓣连合部切开术(IIb,证据C)。

表14 重度的三尖瓣狭窄(TS)阶段


阶段


定义


瓣膜解剖


瓣膜血流动力学


血流动力学后果

症状


C、D


严重TS

增厚、变形、小叶钙化


T1/2≥190ms

瓣膜面积≤1.0cm2

RA/IVC扩大

无或可变的,取决于相关瓣膜疾病的严重程度和梗阻程度


七、严重肺动脉病变

严重肺动脉瓣返流及狭窄的分期见表15、16。


表15 严重肺动脉瓣反流(PR)分期


阶段


定义

瓣膜解剖

瓣膜血液动力学


血液动力学后果

症状


C、D


严重PR

扭曲或缺失瓣膜单叶;环形扩张

右室流出道返流

连续喷射密度和轮廓:密集陡减层流坡;可能突然终止

模糊的室间隔运动(容量负荷模式);

右心室增大

无或因PR和RV功能变化

表16 严重肺动脉瓣狭窄(PS)分期


阶段


定义

瓣膜解剖


瓣膜血液动力学


血液动力学后果

症状


C、D


严重PS

增厚,扭曲,可能瓣叶钙化,收缩凸起和/或运度降低

存在其它解剖异常,如右室流出道狭窄

Vmax>4m/s,瞬时峰递减梯度>64mmHg

右室肥大

可能右房、右室增大

主肺动脉扩张

有无依赖于阻塞的严重程度


八、 人工心脏瓣膜

(一) 人工瓣膜的选择和应用

对于人工心脏瓣膜的评估和选择时,要根据多种因素来评估是选用机械瓣膜还是生物瓣膜。而机械瓣膜可能由于血栓形成而出现功能障碍,也更容易发生全身多系统,多部位栓塞。因此需要接受长期抗凝治疗,但出血及栓塞等并发症的风险是低的。生物瓣膜虽然不需要长期抗凝治疗,但其使用寿命有限,很多患者面临二次手术的风险(I,证据C)(见表17)

表17 人工瓣膜选择推荐意见

建议

推荐类型

证据级别

人工瓣膜的选择及瓣膜干预方式应公开

I

C

任何年龄,不能、不方便及不愿意抗凝治疗的病人可选择生物瓣膜

I

C

年龄<60岁的AVR、MVR患者,如无抗凝禁忌,可选机械瓣

IIa

B

年龄>70岁的患者应选择生物瓣膜,而60~70岁之间的患者二者均可选

IIa

B

如果有VKA禁忌或不愿意使用VKA的年龄患者,在行自体肺移植(ROSS手术)时,可由一位经验丰富的医生进行主动脉瓣置换

IIb

C

(二)人工瓣膜的抗凝治疗

对于人工瓣膜置换的患者,需要进行有效的抗凝治疗,具体治疗方案见图3。

对于机械瓣膜,长期口服维生素K拮抗剂(VKA)华法林,监测INR(2.0~3.0)可以降低出血及栓塞等并发症,降低血栓栓塞(如缺血性卒中及外周多系统栓塞事件)相关的病死率。当INR>4.0将增加不良事件的发生率(I,证据B)

而对于主动脉或二尖瓣置换的人工瓣膜或老式的人工瓣膜,推荐INR 3.0(2.5~3.5)可能更合适(I,证据B)

阿司匹林75~100mg/天推荐应用于所有人工心脏瓣膜的患者,主要包括主动脉瓣和二尖瓣生物瓣膜置换的高风险栓塞事件发生的患者。而阿司匹林75~100mg/天联合华法林可以明显降低机械瓣膜患者的风险,主要血栓事件及死亡由8.5%下降至1.9%每年(p<0.001),脑中风发生率由4.2%下降至1.3%每年(p=0.027)(Ⅱa,证据B)。

对于所有类型二尖瓣手术的患者,缺血性脑卒中的风险在前30天为2%,180天为3%,5年为8%。常规于肝素后应用华法林进行长期抗凝治疗,5年发生缺血

图3 人工心脏瓣膜抗凝治疗方案

性脑卒中的风险(6.1%±0.9%)较无抗凝治疗的生物瓣膜(8.0%±2.1%)或机械瓣膜(16.1%±2.7%)是降低的。有一项研究显示,对于二尖瓣置换术的患者进行生物瓣膜置换后,接受抗凝与不接受抗凝,发生血栓栓塞的风险分别是2.5%和3.9%(p=0.05)。然而,有另一研究显示,对于生物瓣膜术后常规抗凝,其发生缺血性脑卒中的风险(4.6%±1.5%)较二尖瓣修复术(1.5%±0.4%)或机械瓣膜置换(1.3%±0.8%)明显增高(p<0.001)。因此,对于二尖瓣植入的患者术后3个月内进行抗凝以使INR达到2.5 (2.0 ~3.0)是合理的。并对主动脉瓣植入的患者进行同样的推荐(Ⅱa,证据C)。

而对于经皮主动脉瓣置换术(TAVR)的患者,在前6个月内氯吡格雷75mg/天联合阿司匹林有助于降低血栓事件的发生(Ⅱb,证据C)。

凝血酶抑制剂或抗Xa制剂(如:达比加群,阿派沙班或利伐沙班)不推荐用于机械瓣膜置换的病人。因为目前缺乏关于安全性及有效性的数据支持(Ⅲ,证据B)。

(三) 人工瓣膜血栓栓塞事件

即使进行恰当的抗凝治疗,人工瓣膜年血栓栓塞事件发生率,在机械瓣膜仍有1%~2%,在生物瓣膜为0.7%。所以,应该训练病人了解血栓事件发生可能出现的临床表现,并及时报告医生,TTE作为首选检查以评估患者血流动力学改变情况及栓子来源,而TEE也经常被采用,特别是在二尖瓣人工心脏瓣膜的评估上。即使当超声心动图未发现明显改变,仍然要考虑其栓子可能来源于心脏(Ⅱa,证据B)。

如果血栓事件一旦发生,且无INR治疗禁忌症存在时,恰当的处置是:对于主动脉瓣置换的患者,增加INR的目标从2.5(2.0~3.0)至3.0(2.5~3.5)。对于二尖瓣置换的患者,增加INR的目标从3.0(2.5~3.5)至4.0(3.5~4.5)。但对于既往存在中风病史,与血栓大小一起,是溶栓治疗出现并发症的独立危险因素(I,证据B)。

血栓尺寸大于0.8cm2的左心血凝块是急诊手术的适应症。血栓大于0.8cm2,每增加1cm2,发生全身栓塞的风险比小于0.8 cm2的增加2.4倍。(Ⅱa,证据B)

(四) 人工瓣膜狭窄

人工瓣膜狭窄伴有严重临床症状时应考虑行瓣膜置换术(I,证据C),但合并顽固性溶血或心功能NYHA Ⅲ/Ⅳ级,手术风险高,应在瓣膜中心专家的指导下,结合专业知识,从解剖特征上明确是否适合于介入治疗,如可行则应考虑经皮导管修复瓣膜(Ⅱa,证据B),否则建议手术治疗(I,证据B),而对于生物瓣膜,出现瓣周返流,无论有无症状,均应考虑手术治疗(Ⅱa,证据C)。

图4 疑似人工瓣膜血栓的评价和管理

九、感染性心内膜炎(IE)

(一)IE的风险评价及诊断

并发感染性心内膜炎(IE)时,在院死亡率约15%~20%,1年死亡率约40%。脑卒中(16.9%)、其他部位栓塞(22.6%)、心脏脓肿(14.4%)、需要外科治疗(48.2%)等情况是常见的。但IE的诊断仍然是困难的且时常被延迟。因此指南强调IE的诊断和评估需要感染科专家、心内科专家、心脏外科专家及心脏麻醉师共同完成(I,证据B)

图5: NVE和PVE影像学研究的建议

对于怀凝有天然瓣膜心内膜炎(NVE)或人工瓣膜心内膜炎(PVE)时,应至少行两次血培养,并对其发生IE危险因素进行评估,选择不同的诊断方法(图5),以确定赘生物,瓣膜病变的血液动力学严重程度,评估心功能和肺动脉压力,并发现并发症

表18 诊断IE的修改Duke标准中主要和次要标准

主要标准

1.血液培养阳性的IE

从2个独立的血培养培养出与IE一致的典型微生物:

草绿色链球菌,牛链球菌,HACEK组(嗜血菌属,放线杆菌,人支原体,心杆菌属,艾肯菌属和金氏杆菌),金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌,无原发病灶。

定义血培养结果与IE结果一致:

血培养至少2次结果阳性,标本留取超过12小时的标本或 不少于3份标本或≥4单独血培养(首末份标本留取时间超过1小时)

单份血标本培养出伯纳特氏立克次氏体或抗-IgG抗体滴度>1:800

2.心内膜受累证据

超声心电图定义IE阳性标准:

心脏瓣膜Roth’s或支撑结构上可见团块样物质摆动,或有返流信号,或植入材料上发现新生物

脓肿功,或人工瓣膜新的局部破损

新出现的瓣膜返流(杂音增强或改变)

次要标准

1.先天性或遗传性心脏畸形,或注射吸毒者

2.发热,体温>38° C (100.4° F)

3.微血管栓塞现象,主动脉栓子,肺栓塞,细菌性动脉瘤,颅内出血,结膜出血,Janeway损伤

4.免疫现象:肾小球肾炎,Osler’s 结节,Roth’s 斑,类风湿因子阳性

5.微生物学证据:血培养阳性,但未发现上述表现,或与IE活动性感染一致的血清学证据*

*排除凝固酶阴性葡萄球菌阳所致的IE

表19 根据建议修改的Duke标准诊断IE

定义IE

病理条件

通过微生物培养物或病理组织学检测赘生物、已导致栓塞的赘生物或心内脓肿标本证实;或

病理变化:赘生物或心内脓肿经组织学检查证实为活动性心内膜炎

疗效判断标准

2主要标准;或

1主要标准和次要3标准;或

5次要标准

疑似IE

1主要标准和1次要标准;或
3次要标准

剔除

备用诊断IE的证据;或

IE综合征抗生素治疗<4天的决定;

使用抗生素治疗<4天,在手术或尸检中无IE的病理证据;或

如上所列不符合标准的疑似IE

(二)IE诊断标准的修改

新指南对Duke标准进行了重新修正,用于评估疑似IE的患者。具体评价标准及诊断判定见(表18、表19)

(三)IE的药物治疗

IE发展成栓塞或卒中合并中枢神经系统症状时,暂时中断抗凝是合理的(I,证据B)

IE患者中风有几个潜在的机制,包括缺血性梗塞的出血性转化,无动脉血管瘤形成的动脉血管的感染化脓,以及真菌性动脉瘤破裂。约15%〜35%的感染性心内膜炎患者出现临床症状明显的全身性栓塞。如果有更多的敏感测试,如脑磁共振成像时可以获得更高比例IE患者有栓子(≥30%)的证据。在现代抗生素时代,感染性心内膜炎患者中风最常见原因是脓毒性栓子导致局部缺血,随后往往是出血性转化。抗凝治疗可能会增加血栓梗塞转化为出血性梗死的风险。出血性转换可以发生初次梗塞后11天,另一方面,较长时间的抗凝会增加复发性栓塞或门静脉栓塞患者瓣膜功能障碍的可能性。IE患者抗凝治疗的有益或有害作用被大量的临床、细菌学、影像学、超声心动图所证实,可能会增加早期卒中复发或颅内出血的风险。合并脑栓塞或中风的IE患者应交给多专业合作的心脏瓣膜团队中心处理。当IE患者出现卒中并发症时,神经内科和/或神经放射学领域的专家应该加入这个团队。IE患者接受抗凝治疗应评估出血并发症的风险(Ⅱa,证据B)。

除非特殊情况存在,合并IE的患者不推荐常规抗血小板治疗。对于已经接受抗生素治疗的患者,没有证据证明常规使用阿司匹林可以降低血栓性卒中的风险。然而,有大量回顾性研究显示,因为一些其它适应症而在诊断IE前就接受持续的抗血小板治疗的患者,其血栓发生率更低(Ⅱb,证据B)。

(五) 手术干预指征

关于IE外科手术治疗的时机应该由包括心血管内科、心胸手术、传染病专家多专业心脏瓣膜团队决定(I,证据B)。早期手术治疗作为IE治疗的重要方法被推荐,并定义早期手术治疗为在住院完成一个疗程的抗生素之后(I,证据B)。指南中推荐早期手术治疗的指征包括:瓣膜功能障碍导致HF时(I,证据B);感染由金黄色葡萄球菌、霉菌或其它高度耐药微生物引起左心系统IE(I,证据B);出现心脏传导阻滞,瓣周或主动脉脓肿(I,证据B);虽经恰当的抗生素治疗后仍有持续性菌血症及发热;考虑瓣膜感染复发(I,证据B);出现复发性栓塞和持续性赘生物(Ⅱb,证据B);出现大于10毫米长度的移动赘生物(有或无栓塞现象临床证据)等情况时,应早期手术治疗(Ⅱb,证据B)。手术应彻底清除心脏起搏器或除颤器系统,包括所有的导线和电极(I,证据B)。IE的处置流程见图6。

*早期手术定义为在初始住院之前完成一个完整疗程的抗生素治疗

图6 IE的诊断及处置

十、孕妇心脏瓣膜病

所有病人在怀孕前应咨询心脏病专家关于所有可选择的干预措施的风险和收益,包括机械瓣膜或生物瓣膜置换,或进行瓣膜修复(I,证据C)。

(一)瓣膜的选择

所有瓣膜置换的患者对于怀孕可能都存在一些问题。机械瓣膜需要持续抗凝治疗,然而抗凝治疗却对孕妇或胎儿均存在风险;而生物瓣膜由于寿命的问题,可能在孕期出现需要更换的情况;因此,对所有育龄期的妇女,如需接受瓣膜手术治疗,均应告知机械瓣术后抗凝、血栓形成或栓塞的风险,以及生物瓣膜退化的风险(I,证据C)。

(二)药物治疗

如无禁忌症,所有伴有MS或AF的怀孕的患者均应进行抗凝治疗。MS患者全身血栓的发生率为10%~20%,如伴有AF,风险会更高,三分之一的血栓事件发生在AF后的第一个月。而抗凝治疗可以使非孕妇患者血栓事件发生率降低4~15倍。而由于孕妇处于高凝状态,因而血栓栓塞的风险将会增加。华法林是有效的抗凝药物,可用于孕中、晚期。在分娩前应持续输注低分子肝素。但孕早期选用何种抗凝剂目前仍有争议(I,证据C)。如确有抗凝禁忌症,则用β-受体阻滞剂以控制心室律(I,证据C)。对MS并有心衰症状(D期)的孕妇,可应用利尿剂(II,证据C)。但对存在瓣膜狭窄的孕妇,禁用ACEI及ARBs类药物(III,证据B)。

图7 机械瓣膜置换孕妇抗凝治疗

当孕妇患者出现临床症状或考虑可能有血栓事件发生时,推荐应用TEE去评估瓣膜状态及血栓负荷。一旦血栓事件发生,胎儿死亡的风险非常高,所以建议以多科专家团队协作的方式进行评估和干预(I,证据C)

指南中关于瓣膜置换的孕妇抗凝治疗策略作了详细的描述(见图7)。推荐所有机械瓣膜置换的孕妇,应增加抗凝效果的监测频率。并推荐华法林用于孕中、晚期,较普通肝素可以降低血栓事件的发生(4% vs 33%)。低分子肝素较普通肝素血栓发生率低,但均缺乏大样本的RCT结果。而对于所有人工瓣膜置换(无论机械瓣还是生物瓣)的患者,在孕中、晚期,推荐应用阿司匹林每日75mg~100mg。在分娩时,建议停用华法林,而采用普通肝素抗凝,使APTT时大于2倍正常。如果在孕早期,华法林用量大于5mg/d,将明显增加胎儿的风险(比华法林小于5mg/天,风险由3%增至8%)。如果华法林用量需要大于5 mg/d,建议更换为低分子肝素,目标为注射后4~6小时测量抗Xa水平应该0.8 U /ml~1.2 U /ml之间。并至少每天2次给药,以优化剂量及给药时间。如果不能监测抗Xa水平,则不推荐应用低分子肝素。

十一、心律失常与脑卒中

对于慢性持续性房颤的患者,在进行二尖瓣修复术或置换时,同时进行迷宫手术是合理的。虽然有RCT研究显示迷宫手术并不能改善长期生存率和降低中风的风险,但为了降低血栓栓塞事件的发生,对伴有房颤或心律失常的患者进行左心耳的结扎或切除在临床上是常用的,虽然目前还没有RCT的研究来证实是否获益(Ⅱa,证据C)。

对阵发性房颤的患者,如果出现与血栓或抗凝相关的并发症,在进行二尖瓣修复术或置换时,同时进行迷宫手术或肺静脉隔离术是合理的。但RCT研究仍然显示并不能改善长期生存率和降低中风的风险(Ⅱb,证据C)

二尖瓣置换术后持续性房颤是脑血管意外和死亡的独立危险因素,有限的数据显示在主动脉瓣置换术后同样会增加心衰和脑卒中的风险。因此,也推荐同时进行迷宫手术或肺静脉隔离术(Ⅱb,证据C)

十二、心脏瓣膜病人冠状动脉状态评价

推荐瓣膜介入之前应对患者冠状动脉状况进行评估,如存在冠心病的危险因素(男性年龄>40岁,绝经妇女,心绞痛病史或既往有冠心病病史等),应根据冠心病危险等级进行相应检查,如冠脉CT血管成像或冠脉造影(图8)(I, 证据B)。

对于急性瓣膜返流,主动脉根部疾病,感染性心内膜炎等需要急诊瓣膜手术的患者,则无需进行冠脉造影。而对于冠脉造影阳性(主要冠脉狭窄≥70%或左主干狭窄≥50%)的患者应行CABG或PCI治疗,而造影阴性的患者则可行瓣膜手术治疗 (IIa ,证据C) 。如患者伴有AF,则应在瓣膜修复或置换过程中同时施行迷宫手术,而不是进行射频消融(IIa ,证据B)。

图8 瓣膜手术患者冠心病评估与管理

如果患者存在阵发性的AF(有症状或发生过血栓事件),推荐在行瓣膜修复或置换时同时进行迷宫手术或肺静脉隔离术(IIb,证据C)。对于严重MR伴有AF的患者,不推荐进行导管消融术,而应选择瓣膜修复联合迷宫手术(IIb,证据B)。


结束语:瓣膜性心脏病是心源性脑栓塞最重要的病因之一,其中又以二尖瓣病变发病率最高,当并发房颤、附壁血栓、感染性心内膜炎时,发病率明显增加。而在对瓣膜性心脏病进行诊治过程中,其治疗策略的选择在很大程度上需要考虑并发脑栓塞的风险。2014AHA/ACC瓣膜病指南在关注瓣膜病术前诊断、分级、适应症评估,术后随访及药物治疗方面,从循证医学证据出发,针对血栓栓塞事件的预防及处理,给出了许多具体的意见。当然,目前仍然有一些未明确的因素,需要广大医务工作者继续研究。

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