急性胸痛的诊断思路

2015-03-15 09:17:51房松 大连市第五人民医院

解放军252医院 作者:张刚

“急性胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状,其病因涉及到多个器官系统,与之相关的致命性疾病包括:急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等,快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
1 临床思路
引起胸痛的常见病因有:(1)心血管疾病:冠心病(心绞痛、心肌梗死)、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、主动脉夹层等。(2)呼吸系统疾病:肺栓塞、肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、肺炎、支气管肺癌等。(3)胸壁疾病:急性皮炎、皮下蜂窝织炎、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。(4)消化系统:胃食管返流、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胃溃疡等。(5)纵膈疾病:纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等。消化系统:胃食管返流、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、胃溃疡等。(6)神经源性:带状疱疹、颈椎、胸椎疾病等。(7)精神性:躯体感觉障碍、焦虑、惊恐发作、过度换气综合征等。
2 鉴别诊断
胸痛病史对诊断非常重要,需要了解患者年龄、胸痛的性质、程度、部位、持续时间、诱发和加重因素、缓解方式、有无放射痛及其伴随症状。
(1)发病年龄:青壮年胸痛首先考虑自发性气胸、心肌炎、主动脉夹层、神经痛,40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死、肺栓塞和支气管肺癌。
(2)胸痛部位和放射:大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。
(3)胸痛程度和性质:胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。
(4)疼痛持续时间:肌肉痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续1-5min),休息或含服硝酸甘油可缓解,而心肌梗死疼痛持续时间长(数小时或更长)且不易缓解。
3 伴随症状
(1)如果胸痛伴随呼吸困难、出冷汗、头昏无力、心悸、意识不清,要考虑到严重的胸痛原因。(2)带状疱疹在困扰难解的胸痛后伴随出现典型皮肤病灶。(3)急性肺栓塞除胸痛外还常伴随非特异性症状。(4)焦虑症会伴随压力相关症状如头痛、呼吸困难、过度换气等。(5)严重撕裂性胸痛放射至背部,并有呼吸困难或昏厥,而无典型冠心病心电图变化者,需怀疑主动脉夹层。(6)伴随血便、黑便、昏眩者,考虑活动性消化溃疡。
4 体格检查
细致而全面的体格检查也是胸痛诊断中必不可少的重要环节。
带状疱疹患者最早的皮肤表现为红斑,随着时间的推移,红斑逐渐变硬并高出皮面,红斑区域出现明显的、针尖样大小的水疱。
肋软骨炎患者触诊时的肋关节触痛是最重要的体征。而肌肉骨骼性肩痛最特异性的体征是疼痛可由肩部主动或被动动作重复诱发或加重。
肺部疾病引起的胸痛在体检时通常都有明显的阳性发现。
多数病人心绞痛发作前后体格检查一般无明显异常,而且不具备特异性;而当患者出现急性心肌梗死时,体检发现的阳性体征则较多。患者的一般表现有焦虑,大难临头感,疼痛,疲劳和恶心,同时会表现为脸色苍白,烦躁和出汗。心肌梗死后一到三天由于心包的炎症反应还可以闻及心包摩擦音。在肺部听诊时,必须注意是否有肺部啰音以及这些啰音的范围。这是评判急性心肌梗死Killip分级的重要依据之一。
主动脉夹层的临床体征极端变异,但大致可反应出病变的部位和范围。患者的血压都会升高。
心包炎最典型和最具有诊断意义的体征就是心包摩擦音,在胸骨左缘下部最响,并向心尖部传导。患者取坐位前倾时听诊最为清楚。
5 辅助检查
(1)血常规、血气分析、D-二聚体。
(2)心肌生化标志物:目前常用的心肌生化标志物包括肌钙蛋白(TnI)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)和肌红蛋白,是心肌梗死重要诊断指标。
(3)心电图:对诊断心绞痛及心肌梗死非常重要,心绞痛的心电图表现为胸痛伴相应导联ST段水平或下斜型下移0.1mV以上或胸痛伴T波倒置,胸痛缓解时ST段或T波恢复正常。心包炎的特征性表现为低电压和广泛导联鞍型ST段抬高。
(4)运动试验:包括运动平板试验、核素心肌显像、负荷超声心动图。需配合受检时运动耐受力、症状、收缩压与心率反应判读。
(5)动态心电图:对无症状心肌缺血、变异性心绞痛、心律失常尤其有价值。
(6)X线胸片:用于诊断气胸、骨折、肺梗死、肺炎、胸膜炎。
(7)超声心动图:用于诊断心包疾病、心脏瓣膜功能失常、心肌肥厚、心肌收缩异常、心力衰竭、心内膜感染、房室间隔缺损等各类先天或后天心脏疾患。
(8)CT:包括肺CT、肺动脉CT、主动脉CT等。用于诊断肺肿瘤、肺栓塞、主动脉夹层。
(9)食管检查:包括胃镜检查、钡餐透视、食管测压法。
(10)脊柱X线检查:颈椎、胸椎。
(11)血管造影术:冠状动脉造影评估冠状动脉情况,并评估施行直接经皮血管腔内冠状动脉成型术(PTCA)、支架置入术的可行性。
5 急性胸痛诊治规范流程
第一步:评估病情和稳定生命体征。
因急性胸痛就诊的患者,首先立即评估病情严重程度,识别致命性疾病。首先应该想到的疾病是急性冠状动脉综合征(简写为ACS),其他致命性疾病包括主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。
①如果患者存在危及生命的症状和体征,立即建立静脉通路和吸氧等,稳定生命体征;②10分钟内完成第一份心电图及体格检查;③了解病史;④尽快完善血气分析、心肌标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查。
经上述检查,明确诊断ACS的患者按“第二步”处理,高度怀疑主动脉夹层、肺栓塞等非缺血性疾病患者,给予对症治疗(包括吸氧,低血压时给予升压治疗,高血压时给予扩血管治疗),接受主动脉CT或肺动脉CT检查明确诊断,给予相应治疗。
第二步:根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者给予相应治疗。
STEMI一旦明确诊断,尽早给予溶栓或冠状动脉介入治疗,目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后。
UA/NSTEMI治疗的关键是早期诊断,准确危险分层,尽早识别高危患者,根据不同危险分层给予不同的治疗方案。
无论是STEMI还是UA/NSTEMI,明确诊断后立刻给予抗血小板治疗和抗凝治疗,包括阿司匹林300mg嚼服和氯吡格雷300mg嚼服,低分子肝素(根据说明书使用剂量)皮下注射。
第三步:经上述检查,未发现明确病因,症状怀疑为ACS,进入ACS筛查流程。
①对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者,须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。患者持续胸痛或临床症状高度疑似,或复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高、血流动力学异常,提示UA或NSTEMI,按照UA/NSTEMI处理。
②对于中低危患者,如没有其他引起胸痛的明确病因,可出院后72小时内行负荷试验或冠状动脉CT(CTA)检查并门诊就诊。

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