前两天主持了一个小规模的感染会,一下子坐在这个位置,我还真不知对感染这个话题说些什么了。从呼吸科医生到急诊科医生,这30年接触了多少感染病人,治疗了多少感染病人,我也记不清了。但总有一件事在困惑着我,30年来,天天在治疗感染的病人,天天在与抗生素打交道,也经过了SARS和禽流感,可是对感染性疾病治疗的把握性,还是那么犹豫。当小大夫的时候,听了不少专家有关感染方面的学术报告,也读了不少有关感染的指南和书,现在成了老大夫,也开始给别人讲一些跟感染有关的学术讲座,但回到临床上,却还是不敢对着病人拍着胸脯说:你的这次感染,我一定能给你治好。


        感染涉及到了病人、感染菌和抗生素三方面的问题,哪一方面协调不好,处理不当,都会导致感染治疗失败。病人和感染菌是两个活体,它们的变化很难找到一定的规律性。年轻患者,老年患者,合并基础病和营养不良的患者,即使是被同一个感染菌的感染,也会表现出不同的特点。感染菌又包括了,细菌、真菌、非典型致病菌等,它们有的是定植在体内、有的是在一定条件下成为致病菌,有的可以直接致病,也有的可以一直与我们身体和平相处。有时是一个感染菌致病,有时是几个感染菌同时致病。国人有一个习惯,如果觉得他们患的是感染性疾病,就会在看医生之前,自己给自己先用上抗生素,如果使用不当,不但不能起到杀菌的作用,有时因为剂量不够,还可以导致细菌的耐药。所以面对以上诸多问题,真使医生在治疗感染性疾病时,不能掉以轻心。经常在工作中会遇到这样的患者或家属,来了医院就跟医生说:医生,给我们用点好的消炎药,不怕花钱,让病赶紧好了就行。有时因为患者的感染病情重,最后死去了,家属还非常不理解。质问医生:怎么就一个感染,治疗没几天人就没了?是不是药用错了?


        有一次接诊了一位50岁出头的男性患者,既往身体健康,这次发烧2天来看病,查一个血白细胞有些高,但X线胸片问题不是太大,就按急性气管炎治疗,输液消炎治疗了3天,症状不但不好,而且患者又多了呼吸困难,赶紧当天做了胸部CT检查,发现患者肺部感染明显加重了,片子显示的到处是模糊的影子。一个既往身体不错的人,经消炎治疗,肺部炎症发展这样迅速,用一般的细菌感染不好解释了。立即给他做了免疫功能的检查,结果显示免疫功能低下,接着又做了艾滋病抗体的检查,也是阳性。这下初步考虑他可能患的是卡氏肺孢子虫肺炎,几年前我们国家有一位很出名的流行音乐歌手,就是因为这个病离开了人世。还有一次一位本院家属的父亲,70多岁,因为高烧来看病,血白细胞挺高,但X线胸片没有问题,我们用一般消炎药治疗了几天,但还是高烧不退,后来查了一个胸部CT,证实肺里还是有一个大面积的渗出病灶,只是这个病灶在心影后,通过普通X线胸片看不出来。类似的病例还有很多很多,这就是每天呈现在我们面前的感染病人。这就是困惑了我30年,至今仍没有像治疗其他疾病那样有十足把握的感染性疾病。


        医学是一个富于挑战的学科,近百年来生物科学、检验技术和医药科学的迅猛发展,也给了急诊医生挑战感染性疾病很大空间。目前作为急诊医生,面对感染性疾病,经常会与检验科微生物学专家、影像科医生、感染科医生一起携手,分析诊断,制定治疗对策,从而提高感染性疾病的治愈率。感染性疾病,病人和感染菌是矛盾的主要方面。关注病人的年龄、既往病史、营养状况,进食情况,以及身体其他方面的健康指标,是急诊医生抗感染不容忽视的内容。同时要能自圆其说的分析感染菌在本次感染中的位置,了解它的生物学特性,知道它在体内体外不同生存环境的不同表现。只有把握了主要矛盾,才能使我们在抗感染性疾病上,抢得先机。要更新老百姓那种把抗生素放在治疗感染性疾病主体位置的观念,在这些人看来,不管什么感染,只要给用上消炎药,用上贵的消炎药,用上进口的消炎药,没有治不好的感染。在几百年前,没有抗生素,但却有细菌感染性疾病,可人类并没有灭亡,这说明了一个什么问题?所以在感染性疾病的治疗中,是活着的病人和活着的医生在起主要作用,而不是没有生命的消炎药。我们经常在抗感染时,说经验治疗,掌握经验的人是医生,医生要随时观察、分析感染病人身体任何细微的变化,包括用消炎药前后。同时关注感染病人的全身情况,尤其是营养和免疫功能不能忽视。只有把感染病人作为一个整体看待,而不仅只是重视了局部的感染部位,我们才能在感染疾病治疗上获得较大的胜算。


        医生是人不是神,人的整体功能也没完全了解清楚,也可能永远是个迷,细菌也是活着的生物,它能存在就有它的理由,今后我们仍然会在抗感染疾病治疗有失手的时候。不是推卸责任,这就是医学,这就是我们为之毕生,献出全部智慧,而钻研和探讨的学科。

 

2015年5月2日