住院医的训练是一个医生跨入自己职业生涯的非常重要的阶段。虽然在医学院的学习过程可以学到很多医学知识,但是只有进入住院医之后,才能真正体会到作为一个医生的责任,艰辛以及肩上承担的对患者的重任。我曾经在国内最好的骨科医院做过六年的住院医生直到住院总医师。当时也许因为年轻,并没有觉得做住院医生是多么辛苦的事情,虽然大部分时间也整天泡在医院里,但是无论是从体力上还是心理上,都没有一种非常大的压力感, 而且在中国做住院医生的时候有时候更觉得是在学徒,是师傅带徒弟,但是负的责任并不是非常的大,总会有上级医生替你包办一些事情。而且在中国做住院医生是一个循序渐进的过程。没有人指望你第一天就知道所有事情。往往是高年医生带着你一步一步,手把手的教你每一个事情直到觉得放心了才会让你逐渐的独立去完成一些任务。所以并没有一种非常大的紧迫感和压力感。但是相应的在中国做住院医也并没有能够很快的进入角色。 但当我进入美国的住院医训练之后,完全是一种没有经历过的全新的感觉。用shock 来形容一点都不过分。当然这里也有很多文化和社会背景不同的因素。
首先美国的住院医的年限是与不同的专业相关的。一般来讲做普通内科,家庭医生和儿科,三年的住院医生训练就可以。要做到专科,就需要四到七年不等。第一年的住院医训练叫internship。第二年以后的才是真正的住院医训练叫做resident。Internship只有内科和普通外科两种,而专科住院医会根据专业的不同,第一年都会被安排在普通内科或者普通外科做一年internship,第二年以后才会进入自己的专科专业训练。还有的医学生在进入住院医的时候还不能决定今后自己的专业方向,也可选择进入内科或者外科的第一年internship,完成之后再重新选择自己的专业方向,这种叫做preliminary program。 有些住院医program 还会增设一到两年的科研时间。这些program就会延长到五到七年,我曾经做过的普通外科internship program 就是一个七年的program,在做完第二年之后,第三年和第四年要在试验室完成一个科研的项目。在住院医的最后一年,就会成为住院总医师,住院总医师的责任和权利都很大,这个跟我们在国内是一样的。
在进入美国住院医训练之后,对于训练的强度和知识面要求的广度是深有感触。我一直把它称为魔鬼性的训练。当然工作的强度和压力是跟不同的医院和不同的专业有关的。对于外国医学院校的毕业生来讲,尤其困难。这里有许多文化背景的不同,也有在医学院时候课程设置和要求的不同。美国的医学院学生会比较驾轻就熟。但是对于外国医学院毕业生来讲,尤其是非英语国家毕业生来讲有极大的挑战。我在90年代末进入外科住院医的时候,那时还没有八十小时的限制条例。所以在医院的时间是无止境的。在我作完住院医之后,美国出台了一个规定,是限制住院医在医院的工作时间,主要是为了减少极度疲劳造成的错误。
在我做外科住院医的时候,每天六点要跟着住院总医师查房,但是做为住院医,特别是intern,每天在住院总查房前要把所有管的病人的前晚的病历和新收病人的病历看一遍,以应对住院总或主治医的查问。所以作为外科住院医,每天五点就要到病房。我每天要大约在四点左右起床。我每隔一天要值一个二十四小时的班,而在结束二十四小时值班之后,还要继续工作一整天直到大约晚上九十点钟才能回家。所以在做第一年的过程中。我基本上是披星戴月没有见过太阳。每天的例行工作都恨不得能多生出几双手来。经常是要接着电话应付一些个不同的病房的问题,同时要写病例。又要应对护士的呼叫去解决一些问题。而且作为外科,有时候会被叫到手术室去上手术。没手术的时候也可能会被叫去门诊帮助主治医看门诊。要开医嘱,换药,换各种不同的病人身上管道,出院的病人要整理出院的汇总,而住院病人一天的检查结果都要了解详情,新收的住院病人要做详细体检写出病历和开出治疗方案。这些都是在没有任何一个高年医生指导的情况下自己要完成的工作。而且每天下午下班之前的五六点钟,住院总还要再做一次查房,也就是说在他查房之前还要把今天做的所有病人检查的结果都了解详情,要汇报上去否则会被狠狠的训一顿。总之在病房的一天之内会马不停蹄奔波于不同的病房,手术室,门诊,放射科,检验室,急诊室之间,工作的强度是超乎寻常的,而且心理压力极大,不知只是我所在的医院还是别的医院也一样,上下级医生之间等级森严而且就像军队一样,下级医生如果工作没做好会受到非常严厉的训斥。所以每天的神经都是紧绷的。而每天回家之后根本没有任何精力做任何事情,吃完饭之后就会倒头便睡,如果有可能,睡二十四小时都觉得不够。当然我说的也许是片面的我所在医院的外科的状态,但是我也听说过我的朋友在其他医院也有类似的经历。当然第一年的住院医总是最累的,随后的几年也许会有所改善。
当然除了每天繁忙的临床工作,专业的学习也是抓得非常紧的。一般每周要有一次病例总结讨论会。每月要有一次大的全科的重点病例讨论,每隔一周还会有journal club。这些都要精心准备发言所以在百忙之中还需要抓紧时间学习,所以真是总觉得时间不够用,恨不得有三头六臂。
但是真正让外国医学生犯难的不是体力的劳累,而是对美国医疗系统的不了解以及语言上的障碍。我在做住院医生的第一天,在住院总交代了一天的所有工作之后,就再也没有任何一个其他的高年住院医再出现过,也就说我在这一天里必须完成所有的住院总交代的工作而我根本不知道东南西北。想象一下在没有人带你的情况下,面对一堆龙飞凤舞手写体的病例以及毫无头绪的英语医学缩写,真是不知从何做起,更何况美国的整个医疗体系与中国不同,所以还要了解和跟上美国医疗体系的步骤,所以对外国医学生来讲,在住院医的一开始,真是一种煎熬。我曾经不止一次的想过明天就放弃做住院医,但是每次又都坚持了过来。像这种想法的不是少数,我所接触到的外国毕业生,十个有十个都说天天都在想着第二天就放弃而不去上班了,但是大家也都坚持了过来。当然也的确有实在做不下去而放弃了的。我所认识的一个中国人和我一起进入外科住院医,他曾经是国内神外的医生,在我们做住院医开始的第二个月,在住院总查房时受到训斥,他忍无可忍骂了住院总然后异然绝然的辞职了,当时觉得他够酷,可是后来再见到他是,他很后悔,因为一时冲动,他再也没有回道医生行列。 而美国毕业生毕竟是在美国体系训练出来的,而且他们熟悉所有的流程,所以对他们来讲即便是一个新的医院,他们也会很快的就上手工作而没有许多困扰。
而在第一年做完之后,接下来的第二第三年就会越做越顺手直到一切都成为理所当然,而没觉得有任何困难的时候你也就准备当住院总医生了。这种住院医训练虽然觉得有些似乎不近人情而且有点近乎残酷,但是完成住院医之后就会受益匪浅。在美国做完住院医之后,如果不接着做fellowship,就会成为主治医师独当一面,而美国的住院医做完之后都会很快进入角色成为一个独当一面的主治医而不再需要其他人的指导,也没有什么主任医师在你之上,这些都应归功于近乎残酷的住院医训练。