浅谈湿温传染病的病机与治疗用药

叶庆  

成都市公共卫生临床医疗中心

 

摘要:近年来新突发传染病均属中医温疫,其中“湿热”见证居多,采用相应的中医温病理论和方药治疗取得了较好的疗效;本文从“湿温”致病的病机与治疗用药做了简述和分析,提示应重视湿温所致新发、突发传染病的理论和临床治疗。

关键词:湿温;传染病;病机;治疗 

纵观近年来的SARS、人禽流感、甲型H1N1流感和手足口病等新发、突发传染病,均属于中医学温病、温疫范畴,正如《素问•刺法论》所说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”,《素问•六元正纪大论》之“温疠大行,远近咸若”;具体而言,这类温病中“湿热”为见证者居多,正如朱丹溪所说“六气之中,湿热为患,十之八九”;各地采用相应的中医温病理论和方药治疗,也取得了较好的疗效,故应重视湿温所致新发、突发传染病的理论和临床治疗。

一、  “湿温”的概念与病因病机

1. 湿温、温病、温疫等相关概念及临床特点

《难经·五十八难》:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温⋯⋯”。

作者简介:

叶庆,女(1970-)。第五批全国老中医师承在读博士,副主任中医师。研究方向:中西医结合防治传染病。通讯地址:成都市静明路377号。联系电话:18613224371E-mail:464671011@qq.com

 

湿温属广义伤寒范畴,是感受湿热病邪所引起的一类外感急性热病的总称,包括湿温病、暑湿病、伏暑、霍乱等多种湿热类温病,是温病大类中的一类特殊疾病1。关于湿热与湿温,古代文献中大多混称,从中医病因学分析,“温乃热之渐,热乃温之甚”,湿温与湿热,其感受邪气相同,湿热包括湿温,湿温病应属湿热病的范畴2

温病以发热、热象偏盛、易化燥伤阴为主要临床表现。它包含了“风温”、“春温”、“暑温”、“湿温”、“秋燥”等。而温疫指具有温邪性质的疫病,是具有强烈传染性,能引起流行的一类温病,其辨证、治疗仍离不开温病的理论体系。湿热病邪所致的疫病称为“湿热疫”。

湿温病四时皆有,但以长夏(农历六月)居多,夏秋雨盛时节尤甚。它是因感受时令之邪与体内湿热蕴结而发病3。长夏季节多雨、气候潮湿,加上正当暑季,湿与热相混合、湿热交蒸易侵入人体,若素有脾虚湿重则更易引湿入内而成湿温病证。其表现有身热不扬、身重痠痛、胸部痞闷、面色淡黄、苔腻、脉濡。其特点是病势缠绵,病程较长,病邪多留恋气分,有湿热胶着之势。如吴瑭说“头痛恶寒,身重疼痛,有似伤寒⋯⋯面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已”,薛雪述“湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异”。临床上常有“湿重于热”、“热重于湿”和“湿热并重”之别。湿温病既可湿热化燥伤阴,也可湿盛困阻伤阳,后期随着病程的演变发展,还可入营入血,发生动风出血等变证4-6

2.湿温的病因病机

温病大家以吴又可、叶天士、吴鞠通、薛生白和王孟英为代表,其著作《温疫论》、《温热论》、《温病条辨》、《湿热病篇》、《温热经纬》等是温病学的理论源头,也从不同角度阐释了湿温的病因病机。
明代医家吴有性对瘟疫病因和传染途径的认识,较之前人有较大突破。认为“温疫之为病,非风非寒,非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”,“疫气者亦杂气中之一,但有甚于他气,故为病颇重,因名之疠气。”,说明了传染病的病因病源为“异气(杂气或戾气)”,不

同于普通的感冒;同时“邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一”,认为戾气从口鼻而入,停留在半表半里之间,发病急剧,病情险恶;“无论老幼强弱,触之者即病”,说明有强烈的传染性,易引起大流行。虽然著作中未明确提出“湿温”的概念,但从其设立的方剂“达原饮”反观,应该是“湿热(湿重于热)”致病。

清代叶天士创立的卫气营血辨证成为温病治疗的准则。“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,概括了温病的特征性发展规律,“吾吴湿邪,害人最重”,“外邪入里,里湿为合”,认为内外湿相合在湿热类温病的发病中起决定作用。

吴鞠通说“内不能运水谷之湿,外复感时令之湿”,“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃⋯⋯上焦不治则传中焦,胃与脾也,中焦不治则传下焦,肝与肾也,始上焦,终下焦” 及“湿温较诸温,病势虽缓而实重,上焦最少,病势不甚显张,中焦最多,以湿为阴邪故也”,也认为湿温病本有内湿而外感湿热之邪,在温病的三焦传变中以中焦病变最多。

薛生白《湿热病篇》指出“病之繁且苛者,莫如夏月为最。以无形之热,蒸动有形之湿,素有湿热之人,易患湿温”,“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪⋯⋯或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病”。“湿热病属阳明太阴者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,“热得湿而愈炽,湿得热而愈横,湿热两分,其病轻而缓,湿热两合,其病重而速”。说明湿热之邪多从口鼻而入,归于太阴、阳明和膜原,其中湿轻热重,则归阳明;热少湿重,则归太阴。湿热证主要属阳明、太阴同病67

王士雄对湿、热合邪能增强致病力作了阐释,“热得湿则郁遏而不宣,故愈炽,湿得热则蒸腾而上熏,故愈横。两邪相合,为病最多” 8,说明湿温致病较多见。

二、  “湿温”的治则治法与方药

叶天士《温热论》对湿温治则治法的理论体系已初具规模,继承了河间分消宣化、通利小便、畅达三焦的治湿方法,重视调动人体的生理功能,使三焦气化如常,则湿邪易化,阳气自通。提出两分湿温的治疗方法,强调要分解湿热,而突出“以湿为本治”的原则,倡导祛湿当治从三焦,分消上下,尤其重视淡渗利小便以除湿;同时告戒治湿还须重佐理气,气畅湿易散,此外,要兼参体质,顾护阳气。它为湿温病从三焦辨治奠定了理论和实践基础,对湿温病的治疗,具有重要的临床指导意义6

湿温的治疗应根据不同病位分而治之,吴鞠通在治病法论中言“治上焦如羽,非轻不举,治中焦如衡,非平不安,治下焦如权,非重不沉”,即肺属上焦,非轻清不能达上;脾胃属中焦,非辛凉甘寒,苦辛通降,不能治中;肝肾属下焦,非咸寒甘润,重镇填阴,不能治下。这是吴鞠通对温病三焦分证提出的治疗法则,同样适用于湿温。三焦分证治法井然,“⋯⋯当于中焦求之”,且有“治上不犯中.治中不犯下”之戒9。有人对吴鞠通论治湿温的特色进行了总结:①正确辨别湿温病;②辨三焦部位,分而治之;③顾护阳气,适时地运用温热药;④宣发肺气,畅通三焦气机5

吴瑭还重视在湿温病治疗中顾护阳气,适时地运用温热药。“里虚故用人参以护里阳”,善用人参补阳明益后天,扶正驱邪。“湿温病中,不惟不忌辛温,且用辛热也”及“湿阻无形之气,气既伤而且阻,非温补真阳不可”。善用草果、附子、人参、生姜、白术等温运脾胃阳气。另外还强调宣畅肺气以化湿这一治则的应用。《温病条辨》指出:“肺主一身之气,气化则湿化”,不但湿阻上焦重在宣肺,且湿在中、下二焦,也十分重视宣肺化湿,例如在中焦湿温病的治疗中,吴鞠通常配伍杏仁、桔梗、郁金等,尤其善用杏仁宣畅肺气。在中焦41条注中言“然所云三焦.以手太阴一经为要领”,认为即使是三焦湿热弥漫之证,佐入宣肺之品,临床治疗中仍能起到事半功倍之效。如所创的三仁汤轻开上焦肺气,体现“湿热治肺”,为后世医家所推崇91011

朱建君等4分析薛雪学术特点主要有三个方面:① 发病强调内因脾胃;②辨证首识正局与变局;③ 祛湿重视宣畅三焦,善用透化清渗之品。《湿热病篇》“湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦,宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味”,以宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现其治湿的基本大法,对临床颇具指导意义 12

三、“湿温”理论在现代临床中的应用

2003年广东省及时应用中医药(清热利湿、分消走泄)防治SARS,在缩短患者发热时间、改善临床症状、加速肺部阴影吸收、缩短住院时间、提高治愈率、降低病死率、减少后遗症等方面效果显著。邓铁涛13根据广东省中医院收治的SARS患者的临床观察和初步总结,认为该病属于中医学春温湿热疫病范畴,将此病定名为“春温病伏湿之证”,病机以湿热蕴毒,阻遏中上二焦,并易耗气夹瘀,甚则内闭喘脱为特征。按卫气营血和三焦辨证进行分期和分型,按病情分为早期、中期、极期(高峰期)、恢复期4期,早期又分为湿热遏阻肺卫、表寒里热挟湿2型,中期分为湿热毒、邪伏膜原、邪阻少阳3型,极期分为热入营分、耗气伤阴及邪盛正虚、内闭外脱2型,恢复期分为气阴两伤、气虚挟湿挟瘀2型。

张伯礼等14认为SARS的病机特点突出“毒”字,外邪引致湿热毒,表里郁闭,再致湿热毒盛,表里俱实,将本病分为发热期、喘憋期、恢复期3期论治。中日友好医院课题组15认为应重视热毒夹湿,适当佐以化湿、燥湿、利湿之品,分消湿热。

张兴彩16、彭文17、王仰宗18等均认为人禽流感具有“湿、热、毒”的证候特点,治疗上应“化湿、清热、解毒”并举,还要配合活血、补虚。

薛生白说“若湿热之证,不夹内伤,中气实者,其病也微”,与我们所见甲型H1N1流感的病理表现极其吻合,轻症患者绝大多数没有基础疾病,即属“中气实者”,而大部分重危症患者均兼夹有其他基础疾病,即有“内伤”者。在治疗轻症甲型H1N1流感过程中,辨证为“湿温”者占据相当大的比例(59.17%),病人均具有头重如裹、肢体困倦、腹泻、苔腻、脉濡或滑等表现,采用“藿朴夏苓汤”加减,疗效良好。

200911月曾随名中医陈定潜老师诊治一例肥胖的甲型H1N1流感危重症患者,院外抗感染治疗6天,确诊甲流后转入我院时精神差、冷汗淋漓、口唇发绀,四肢厥冷,心累短气,咳嗽较剧烈,咳出较多淡红色血性痰,伴腹泻(每日2-3次水样便)。食欲差。舌淡苔白剥落,部分厚腻,脉细滑数、重侯无力,节律不齐。中医病机为外感湿温疫毒,邪盛正虚、阳虚厥逆而致脱汗,证属心阳虚、痰浊阻肺、瘀阻心络,治以益气固脱、化痰通络,用人参四逆汤合二陈汤加当归、川芎、丹参、红花等,1剂后患者精神好转,口唇无紫绀,无出汗及咯血性痰,感心累、气促、咳嗽减轻,咯出黄色粘稠痰。仍腹泻黄色水样便,但量减少。舌淡、苔薄白,无花剥及黄腻苔,脉滑数、重侯仍无力。其后依次减干姜、附片、红花,共服5剂,患者转危为安,检测甲型H1N1流感病毒核酸阴性而出院19。如吴瑭说“湿在上焦,若中阳不虚者,必始终在上焦,断不内陷;或中阳本虚,或因误伤于药,其势必致内陷”,此例本有肥胖症,为中阳虚之痰湿体质,加上院前治疗未针对病毒,故湿温毒邪易入里伤阳,必用温阳益气之剂方能救逆。

湿热的后期,中阳旺者,湿从燥化,导致热盛,亦可深入营血,出现斑疹、昏厥等症,尤其多见热盛迫血妄行,大便下血,甚至便血不止,造成气随血脱的危候14。正如我们所见1例患甲流的青年女性病人,既往无任何基础疾病,当为“中阳旺者”,发病3天后即出现意识障碍和呼吸道血性痰液,随后1天胃管中也引流出暗红血液,应是湿温化燥、深入营血导致,虽经抗病毒、输血、呼吸机等治疗并配合中药益气凉血活血,但最终未能挽救其生命。

综合上述,新发、突发传染病中由“湿温”导致者为多见20,临床实践中应注重从温病学“湿温”理论去挖掘、整理和提高,避免误诊误治,如杨超平等21述“湿温误诊多发生在病变前期的卫、气分阶段”,列举了“初发热轻,错当伤寒;午后微热,谬断阴虚;病属有余,误认不足;湿滞痞满,误当食积;邪阻膜原,误诊疟疾;神识昏蒙,错判热闭;腑气闭塞,误诊便结;身常汗出,误认表虚;湿阻口渴,错谓津伤”9种误治及其原因,提示医师当正确认识和诊治“湿温”类疾病。如果医者日积月累,那么在今后应对可能发生的新发、突发传染病时“厚积薄发”,将会产生广泛有益的结果。 

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