作者 | 赵斌 主播 | 小宋
见到他的时候，他已经在重症监护室里待了5天。一位42岁的买卖人，5天前还坐在店铺旁经营生意。既往也没有听说有什么病，但此时气管插管、胃管、尿管、输液管，只要能和外界相通的开口都被管子占据了。虽然心率、血压还稳定，可人还是不清楚。身体消瘦，人肿的也脱了相。
42岁的人在短短的几天成了这副模样，没有一个医生敢怠慢，更何况我这个老医生了。先把病史从主管医生那里问了一个底朝天，5天前病人被商场的保安发现昏倒，赶紧叫了救护车，急救人员到现场的时候，病人呼吸、心跳都不好，立即进行了气管插管和用了各种抢救药物，等自主心率稳定了以后，送到了我们这家离病人工作的商场最近的医院。当病人到医院急诊时处在昏迷状态，血压80/50mmHg，心率120次/分，氧饱和度80%，人严重消瘦，双肺听着都是痰鸣音。化验显示白细胞增高，降钙素原到了重度感染的水平；血气提示代谢性酸中毒，PH只有6.8，乳酸数值也不低；血糖达到了25.8mmol/L；胸腹CT发现肺里有明显的渗出病灶和胃、肠道积气。感染中毒性休克，肺部感染，糖尿病可以诊断。接诊医生立即给予了积极的广谱抗生素，呼吸机辅助通气，胃肠减压，补液，控制血糖，血管活性药物维持血压等措施。经过一系列的捆绑治疗，病人的生命体征暂时稳定。可一天后病人的肾功能开始恶化，尿少，肌酐一路飙升，最高到了425μmol/L。血液里的白蛋白也开始急剧下降。此时利尿，白蛋白和血浆的输注哪一个也没敢犹豫。如果肾功能再持续不好转，下一步就需要血液滤过治疗了。由于医疗花销没有减缓的趋势，开始不惜一切代价救治的家属拿不定主意了。
图：患者入院时胸片
第一次见病人那天也是病人的父亲从老家赶来，一位典型朴实的农村老人。这几天一直守在病人身边照料病人的是他的姐姐和姐夫。我从主管医生那里对病人的病情大致有了了解，下一步就急想看到病人的真实情况（以利于对预后的判断和估测治疗胜算的把握），家里的情况（看看经济的承受能力，家庭关系的亲密度），以及家人此时此刻对疾病和治疗的态度以及期望值（毕竟在危重病的治疗上，谁都不是神仙，谁都有可能鸡飞蛋打）。看病人时，他处在镇静状态，瘦瘦的，估计平素营养状况就不是太好，面部，下肢和腰背部都肿的很厉害。监护仪显示病人的生命体征维持在一个低水平的稳定状态，可能经过5天的抗感染治疗，显然有了一定的效果。看完病人我先问候了一下在床旁的病人的父亲，接着与病人的姐姐了解更具体的情况。病人姐姐是一个南方人，应该也是40多岁，长时间在外做生意，给人的感觉很干练，说话也有条理。她刚给病人的妻子打完电话，余气未消。像炒蹦豆似的跟我说了她的弟媳的人品，总结一句话就是认钱不认人。现在病人的爱人和孩子在外地的娘家，从病人姐姐的口气里，不要指望她弟媳会对病人做出什么照顾和帮助，更不要想出钱了。
病人结婚前一直是由姐姐帮助，来京做生意也是姐姐做了前期的铺垫，平素身体算不上强壮但也没有什么病，人也还比较开朗。自从结婚生子，经济上有了压力，加上生意不景气，在北京这样一个高消费的城市，无疑会使任何人都能产生不明的紧张和背上精神上的压力。听病人姐姐说：病人的爱人还要求在北京买房，想过上富裕的生活。一下子病人就变得比以前更加忙碌，起早贪黑打理生意。吃饭没有着落，睡觉没有时间。虽然力气花了不少，人也没有偷懒，可装钱的腰包始终没有鼓起来。爱人一气之下带着孩子回了娘家，此后病人也像泄了气的皮球再也没有挣钱的斗志了。整天无所事事，守在店铺里喝饮料玩游戏，精神没依靠，生活无规律。终于在有一天奄奄一息昏倒在店铺旁，被保安发现送到了医院。
虽然病人姐姐说的情况跟现实可能会有一些出入，因为她最近也一直没有在病人身边，但作为医生还是能顺藤摸瓜分析出病人此次发病的大概诱因。病人可能先是有了糖尿病，没有在意。接着生活的不规律，情绪的压抑使得全身营养和免疫力都受到了损害。加上每天不活动、玩游戏、喝饮料，使本来就不健康的身体雪上加霜。先是糖尿病酸中毒，导致呼吸循环受抑制，接着肺部感染，感染中毒性休克，全身多脏器衰竭。现在卫生条件好了，人们营养水平高了，像几百年前那种病找人的传染病和营养不良情况越来越少了。取而代之的是不循自然规律，不按身体节奏，主观主导客观，随意主宰科学的人找病的情况越来越多。病人理应值得同情，因为他痛苦，他离死亡最近；但病人不把自己的身体当回事，任意糟蹋，看似挺勇敢面对死亡视死如归，作为外人你又怎么看呢？按理说身体是自己的，外人无从过问。可一旦有病，你还能自己管自己吗？如果外人不管，你会不会把见死不救的大帽子扣给人家呢？把没有良心的话甩给人家呢？
看病人的第二天，病情有了转机（当然不是我的一锤定音）。停用了镇静药后，病人有了意识，自主呼吸也比较稳定，也有了自主咳痰的能力，医生开始为病人脱机拔管做准备。也就是在这天给病人拔除了气管插管，改用无创呼吸机序贯治疗。起先病人呼吸有些费力，血氧也会有些波动，但经过排痰和调整无创呼吸机参数，病人渐渐开始适应。虽然肾功能没有明显的改善，但抗生素的用量我们始终没有减。因为感染不控制，一味按肾功能的指标调整抗生素用量，有可能会使感染反弹，导致治疗前功尽弃。在危重症病人的救治上，谁都没有十足的把握，公式找不着，指南不是救命稻草，只有边走边看更科学。医生的坚持还是有了回报，病人治疗第7天尿量开始增多，肌酐指标也没有再继续上升。更让我们看出希望的是，病人的胃肠减压管撤了，并能开始主动进食一些流质和半流饮食。对医生的问答病人也能给予几个字的回复，病人的眼睛也有了一些精气神。在临床工作中对重病人和老年病人，我很关注他们的两个表现，一个是精神状态，这可以通过病人的眼神就可以反映出来；一个是吃喝情况，有食欲，想吃就是病情好转的表现，具体吃什么，吃多吃少是另一回事。
入院第12天，病人的肌酐终于下降到了271μmol/L，其他肝功能指标，炎症指标，胸片的渗出病变都有了大幅度的改善，病人在外人的帮助下还可以在轮椅上坐一坐。入院第13天，病人可以自行下地在床边做些简单的活动。入院第14天，困扰了病人14天的全身水肿也有了明显的改善，生命体征达到了正常人的水平，在不吸氧的情况下，病人外周血氧饱和度可维持在95%以上。看来在鬼门关走过一遭的病人，此时此刻应该是闯过来了。由于费用问题，姐姐提出带弟弟回老家继续调养。从4月12日入院，到病人4月26日离院，整整14天。这十四天对多数人来讲可能干不了太多的事情，既成就不了学业，也做不成百万富翁；它对人的一生来讲，也只占据了短短的一刻，只是百分之零点几几几，可能使人很难想起在这些天都做了什么。但对这位病人却经历了死与生的考验，如果相信有轮回，那么这个病人今后会不会大富大贵呢？实现他的梦想：生意成功，北京有房。
图：患者出院时胸片
14是我的护身符，因为我的生日是14，它会陪伴我一生。但中国人不喜欢4这个数字，只因它是死的谐音。其实人的死活与它有什么关系。我年年要过14的生日，快60岁了，现在还没有看到要死的苗头。这个病人也是经过了14天救治才起死回生，看来4和死没有什么必然关系。
在这里其实我想通过这个真实的病例跟大家分享这么几件事：
1、命是自己的，好自为之；
2、人比人，气死人；
3、人活着是心情，较劲没有用；
4、破罐破摔是懦夫，没人同情；
5、有身体就有一切，没有身体，金山银山也与你无关；
6、钱是身外之物，有它好，没它也能活；
7、医学是一个美丽的谜团，能治好这个病人，不见得能治好那个病号；
8、人死是最终的结局，但死而无憾应该是一个不错的选择；
9、临床的救治在坚持，有机会就要不放弃；
10、人的抗病能力有时比想象的大；
11、医生不是万能的，但没有医生又恰恰是不能的，所以对医生好一些；
12、治病要抓根本，一切围着根本转，偏离了就会出错；
13、说医生把要死的病人治好了，认为是医生本领高，我认为是病人不该死。因为没有哪位医生在病人好之前，敢打保票，除了庸医。
临床每件事都可以讲成一个故事，医学的故事很有趣，因为它涉及的都是人。所以，故事里有思考，有启迪，有感悟。人可以混混沌沌的活着，也可以有思想的活着，恐怕后者可以使人生充满意义。大家不妨都可以讲一讲自己身边的故事，活跃活跃自己的思维，那样我们就不会只把眼光盯在一处，使自己身心过于狭隘。
