叙事医学你了解吗?

专业 标签: 原创
2019-02-15 18:02:13赵斌 北京积水潭医院


“叙事医学”这个概念自2001年由美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦医生提出已经快20年了,在2006年丽塔·卡伦医生写了一部《叙事医学 尊重疾病的故事》书籍,同年还被新英格兰杂志做了书评,2015年该书被北京大学医学人文研究院的郭莉萍教授翻译为中文。新英格兰杂志在医学界是一本多么牛的杂志,影响因子好几十分,别说在上面发表论著,就是做医生这一辈子在该杂志写一篇豆腐块的文章也不得了呀。而刚刚出版的一本与任何医学研究不搭噶的书籍,同年就上了新英格兰杂志,可见老外对它还真挺重视。现在据说在美国超过了一半以上的医学院校都设置了叙事医学课程。但在信息这样发达的21世纪,今天出的英文版指南,恨不得明天就有了中文版的翻译,新英格兰杂志也是被国内每一位立志有些作为的医生列为必读之物,却却偏偏对narrative medicine忽视了或者是听而不闻。


图片来源:YUGE


我也是最近才知道了叙事医学这个概念,但知道和了解意义不同,它们之间有距离,要是到熟悉,到应用又不知道需要多少时间和路程。虽然我只是略知一二,是不是还有好多在这方面至今不如我的医生,对于这点我有些自信,也许他们在其他方面都强于我。今天借用发表在2006年新英格兰杂志上的书评跟大家聊聊叙事医学,在有些人看来,是不是有些太过时了?医学是日新月异的发展,被医生奉为枕边书的指南,长的五年一更新,短的一年就可以调整,而2006到2019已经过去了13年。但没有2006哪有2019,台阶是一步一步走上去的,人也是一岁一岁长大的。对不知道的事情,对没有掌握的东西,只要有用,就没有陈糠烂谷子。


书评开头就引用了在1979年那时很时尚的训练绘画者锻炼右侧大脑半球的方法,让他们临摹反向印刷的毕加索名画《伊戈尔·斯特拉文斯基》。结果达到了非常好的效果,当把图像转正后可以产生更高的还原度。倒置图片可以迫使绘画者以新的视角欣赏图片,引导他们按照自己的方式作画,培养自己独特的画风,而不是让他们有意识或无意识地停留在原作的风格里不能自拔。从某种意义上说,叙事医学也是在当时提出了一种看待病人的新方式。要求医生引导病人以适合自己的方式表达自己内心感受,而不是对每一位病人都用千篇一律的规则强迫说出空白表格所要求填写的信息,这也就是在叙事医学中说的平行病历和我们日常所记录的格式化病历的差别。丽塔·卡伦医生把它描述为,这种方法似乎是动用大脑的另一半球,以异乎寻常的方式进行思考。“叙事使人们拥有自己的风格,突破自身限制,打破固有常规……它可以通过颠覆性地发现看似无关事物潜在的新联系的同时,找出线性联系之外的不一样,从而推陈出新。”所以,许多时候通过聊天,医生会意外发现诊病的线索,除了医生的敏锐直觉,不能不说叙事提供了很好的平台。


毕加索名画《伊戈尔·斯特拉文斯基》


当然,学医之外的人,或朋友或亲戚,在听到他人的医疗故事时,他们通常只能表现出怜悯、安慰或呼叫医生。相反,医生不仅仅是听故事,而要必须从这些故事中收集临床所需要的重要信息,从而做出诊断和治疗决策。在卡伦医生看来,这些仅仅意味着医生需要像文学评论家或作家一样,成为专业的故事解读者,既要熟知故事结构,又要知道它们所含的意义与层次。如果从更高的要求来看,就要像训练有素的读者与小说家之间形成互动的方式一样,医生与病人之间的交流沟通也是重拾医学人文的一种方式,它可以使医生更谦逊、更尊重病人、更能够站在病人的立场思考问题。当然这种医生的养成不是轻而易举,一蹴而就。卡伦既是一位事业心很强的医生,又拥有英国文学博士学位,可对大多数普通医生来说不一定能以卡伦那样有效的临床方式来解释故事的形式和内容。为此,卡伦医生定义了五个特征作为医学叙事的关键点,即:时间性、独特性、因果/偶然性、主体间性及伦理性,那也就是说任何发生在临床的故事,都离不开这五点,并培养医学生在记录他们自身患病经历的“平行表格”时注意这五个特征。卡伦医生说,哥伦比亚大学进行的一项研究发现,这样做的学生能“更有效地进行医疗访谈、执行医疗程序、与病人建立治疗联盟”,他们“对自己处理病重及病危病人的能力更加自信”,并且他们更注意“提升自己听取他人观点的能力”。


卡伦医生既是叙事医学的提出者,也是叙事医学的践行者,在每次临床工作中她都亲力亲为。例如,在查房中,她注意聆听病人所讲述的故事,在病人脱衣服准备检查时,她暂时离开房间,按照病人所述顺序把刚才的内容记录下来。不管是国内医生,还是国外医生都会说,他们没有时间采用这种繁琐的方法。卡伦医生反驳说:“这种方法不需要比现在的常用的记录时间花费更长”,并且她的“笔记比以前的记录更能说明问题。”她认为“更重要的是这种方法会产生连锁反应:经过叙事再训练的眼睛可以在检查病人时呈现一个三维立体的人”。她指出“我并不只是写下每位病人的所述,我会欣喜地看到,我记录过的病人会得到我更多的关注。”


叙事医学创始人丽塔·卡伦


在卡伦医生所写的《叙事医学 尊重疾病的故事》第一部分,卡伦总结了创建该领域的智慧支柱,但书中最扣人心弦的一部分是对她个人经历的描述。通过与病人叙事,双方达成了默契,产生了情感,拉近了彼此的距离。在一篇名为《诉说生命》的章节中,卡伦医生讲述了一名“89岁患有高血压、乳腺癌、椎管狭窄、失眠和无法控制的焦虑的非裔美国女性”,在建立治疗关系20年后病人向她吐露了一个保守了80年的秘密——她的焦虑并非来源于孩童时期的坠马,而是来源于被一个白人男孩强奸。这一吐露让病人摆脱了一大堆症状。这种情感跌宕起伏的故事深深地吸引了读者,并为读者提供了一种明显比采用平时枯燥的医学表格更全面的方法来“了解”病人。如果医生读者十分感动,或许他们也会像卡伦医生一样感到不得不为此做些什么。


卡伦医生认识到这样的叙事医学“可能听起来过于繁琐”,就像被许多医生想当然地认可似的,但她在书中保证这样的情况很少见。她相信,她与这些病人的关系不仅使病人受益,而且自身也受益。这样的工作让她获得当医生的满足感,将她与被帮助的人联系起来。她写道“这些医学的新方法给了我巨大的愉悦和帮助。”是的,叙事医学可以帮助医生克服职业倦怠,可以唤起医生的爱心。未来对叙事医学的考验将是,在这个以技术见长,医疗科技迅猛发展的时代,被唤醒激情和同情心的医生是否能够精通于此道,并学着冒风险去改善病人的治愈。


读完这个评论,我们或有感触或无动于衷。因为这20年来,我们没有叙事医学的概念,我们也不知道叙事医学落地的手段,我们仍在一路向前。但会有一天医者成为病人的时候,他会反思,医学不常常是技术的比拼,医学更多的是理解和关爱;医学不常常是数据的解读,医学更多的是人情的温度。还是那句话,医学不是纯科学,医学是人学。科学和技术握手,人学和情感结盟。为了病人,也可以说为了自己,医者要了解些叙事医学。



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