12:13 我的叙事医学实践

作者:赵斌     主播:小宋


今天到科里看了3个上了年岁的病人,第一位病人,80岁,已经反复寒战、高热两周了,血培养也长菌了,敏感抗生素用到了最大量,但体温老是上上下下。虽然家属看着不急不躁,可直觉告诉我,她们不急,我再不急,那就有麻烦了。病人几天前我曾看过,今天再看,精神状态没有恶化。吃喝较发病前差了些,但化验指标还算可以。此时此刻,病人没有发烧,病人的爱人和儿子都在,我借着大家心情都还不错的时候,又把病史详详细细地问了个够。


6年前病人也有过同样的症状,去遍了北京的大医院,最后怀疑血液病,被收到了北京一家知名医院的血液科。血液科医生否认了血液病,病人又转到了感染科,感染科开始也是一筹莫展,一度还怀疑是伤寒。最后影像检查,发现病人腹部有个包块,转到外科做了手术后,病人就再也没有发烧。


6年过去了,病人的烧又起来了,而且表现的和以前很相似,会不会是同一个问题呢?由于家属也不能把当时的病情陈述的那么清楚,我就让家属抽空把病人6年前的病历找过来。


紧接着我又聊起了病人的吃喝,告诉家属给病人吃什么,喝多少水。甚至在量体温前,把病人的腋窝擦干,这样测出来的温度比较准。反正把我能想到的一些细节上的事,都告诉了家属。


中国人对发烧非常敏感,有个体温就会大呼小叫,非让它降到正常不可。有时一天不退烧,就会找医生讨个说法。更别说两周不退烧了,再好的脾气,也会压不住火的。当医生唯一一次挨骂,就是因为家属责怪没有给他父亲马上退烧。


看到家属表情平静,对我的一举一动没有反感,对我提出的一些做法也能附和,我心里也犹如落下一块石头,轻松很多。看来上次挨骂给我留下了阴影。


第二位病人,70岁,因抑郁症,消化道出血住到了我们临近一家精神病专科医院。后来又出现了下肢血栓转到了我们急诊,没有两天,病人肺部感染,肺栓塞。给病人进行了插管上机和静脉溶栓的治疗。病人的年岁不算太大,听家属说除了抑郁症,病人的身体还不错,可是到了医院后,病情急转直下,由平稳到了病危。在急诊就怕遇到病情越治越差的病人,一个是医生丧失成就感,再者很难跟家属告知坏消息。在一般人的眼里,进了医院,就形同进了保险箱。有了医生,有了药物,就不会有治不好的病,更不会出现病情恶化的情况了。


果不其然听别的医生说,病人的儿子不理解自己的父亲就是一个普通抑郁症,怎么成了病危的病人了?去看病人的时候,只有他的爱人陪着,年岁60多了,满脸困倦趴着病人的床旁。我轻轻叫了一下病人的爱人,她很快睁开了眼,缕了缕凌乱的头发,站起来跟我和善地打着招呼。我心里琢磨眼前这位家属,不像是很难沟通的人。


我还是从问病史入手,病人有过3次较严重的抑郁症发作,最早的一次是在20多岁,住过院,也规律用过药。每次发作也没有明确的诱因,病情稳定的时候也不用吃药,生活吃喝都没有异样,平时也运动运动。这次发作开始的时候,也没有马上住院,后来感觉症状控制不好,惊恐、哆嗦、沉默寡言才住到医院。住了医院,病人活动就少了许多,下肢开始有了血栓。又从精神病专科医院转到了一家具有治疗精神疾病特长的综合医院,在抗凝时病人又有了消化道出血,最后又把病人转到了我们医院。在整个与病人爱人交流的过程都很顺畅,一问一答,各个时间节点,说的明明白白。


到了我们医院后,病人的病情我基本知道了。先是呕吐物误吸的肺部感染,进而插管上机,肺栓塞血氧维持不住,在权衡利弊后给病人进行了静脉溶栓。这一次该是我跟家属聊病情的时候了。人得病有躯体疾病和精神疾病之分,躯体病除了身体的不适,还会给病人带来心理的压力和恐惧,所以得了躯体病后,根据得病的轻重,病人的心理素质,都会有不同程度的精神紧张,精神紧张就会放大躯体病的表现,时间长了累计到吃喝、睡眠,就会恶化躯体病。同样的道理有精神疾病,再患上躯体疾病,就是雪上加霜,恶性循环。而且有精神疾病的病人少有主诉,病史很难准确,等到医生发现问题了,有时病情已经很重了。


之前治疗过不少从精神病专科医院转过来的病人,例如同样一个肺炎,在一位有精神疾病的病人身上和一位没有精神疾病病史的病人身上,预后截然不同。有了这方面的经验,以后再遇到这样类似的病人,医生都不敢再掉以轻心,一定会苦口婆心把这些道理第一时间告知家属。精神疾病+躯体疾病不是数学意义上的累加等于2,一定是1+1大于2的结局。


虽然病人的儿子没有在,但与他母亲说的这番话,多多少少会帮助理解他父亲的病情。


第三位病人,76岁,3年半前发现胃肠道间皮瘤,已经转移。接受了第一次靶向化疗,化疗后瘤体似有缩小。但3年半后化疗药不敏感,再次更换靶向药。此次病人出现消化道出血,肝脏受损,重度贫血,低蛋白血症,来到急诊。给予输血、输血浆、保肝治疗。见到病人时,苍黄的病容,神志淡漠,生命体征也不是太稳定。病人的女儿跟我谈了她母亲的就医经过,问我现在怎么办?我问她:您母亲的生活质量好吗?她说:谈不上好,感觉挺受罪的。我又问:您觉得对人来讲,是要活着时间长?还是要活着有质量?她说:当然是有质量活着。我说:您母亲现在活着已经谈不上生活质量了。她交给我治疗,只能是越来越痛苦。因为我给她输血,她的血色素就会长上去,她就会有一些精神,但她有的这些精神,只能让她体会到更大的痛苦。


我说:医生不仅仅是别人眼里用药治病的医生,医生还要知道什么时候不需要给病人用药了。有些追求科学的医生会告诉你,用了药病人的化验数据好转了,肿瘤的范围缩小了;像我这样不把科学作为医生唯一追求目标的人来说,我会告知您该放手了,让病人平平安安走吧。


病人的女儿是做理工科的,是把科学的严谨性放在首位的,但在她母亲这件事上,还是明白了我这位先验医生的说法。


今天的查房挺有意思,遇到的三个病人,不知是故意安排的,还是碰巧是这样。基本没有跟病人说一句话,所有的话都说给了病人家属。实际上临床许多治疗决断都与家属密切相关,赢得了家属的认可,病人的治疗就成功了一半。


这么多年工作下来,养成了一个习惯,愿意和病人聊天,也愿意跟家属沟通。聊天容易让人心情放松,让人没有陌生感,让人说一些大实话。所以,只要不是抢救病人,只要不是工作走不开,查房的第一件事就是与病人和家属开聊。


我总认为把临床弄得太严谨,一脸的科学面孔未必对病人是好事。疾病是病人的主观感受,难受不难受既有身体的病生理因素,更有病人心里的承受力。显然病人也好,家属也罢,是不会忽视就医过程中这种心里的感受。


叙事医学给医生开了一扇窗,就是在医学技术之外,要让医生知道,人关注情感,人在意心情,人需要人情味,人更需要站在对方的角度去互相体谅。