今天查房看了5位病人。


第一位病人，男性，37岁，肺癌2年，现已全身多发转移。


此次因“高热，肺部感染”就诊。第一次见到这个病人的时候是在几天前，当时体温刚降下来，精神状态也不错，与他聊病情时，心态平和，没有急躁的表现。从他妻子那里知道，病人两年前体检发现肺癌时，就已经没有了手术机会，之后用了四种化疗方案，总想让奇迹出现，结果钱花出去了50多万元，可治疗效果一次不如一次。骨痛、没有食欲、浑身乏力，给病人带来的都是负面的生活质量。


我根据临床经验如实地告诉病人的妻子，病人的病情不可能再好起来了，现在与癌症有关的任何化疗只能是雪上加霜。病人的妻子似乎对37岁这个年龄和两个未成年的孩子心有不甘，但两年来的治疗结果让她犹豫不决。今天再看这个病人的时候，体温又升到了39度，整个人处在昏昏欲睡的状态。这次陪床的是病人从老家赶来的姐姐，本来家属有了要把病人接回老家的想法，也叫好了急救车，可到了要走的时候，病人的妻子又去了肿瘤医院咨询有没有一线希望。我又跟病人的姐姐说：现在对于病人最好的治疗，就是尽量减少痛苦，让病人守在家属身边，使精神得到一丝安慰。最后反复的劝说还是有了一定的作用，病人被接回老家了。


第二位病人，女性，92岁，因“呼吸困难，心力衰竭”被家人送到医院。



我看病人的时候，呼吸困难已控制住了。病人平躺在床上，把氧气面罩半扣在鼻口之间。我问病人的儿子，老太太平常身体怎么样？儿子说：身体很好，生活能自理，很少看病。这次要不是憋的不行，说破大天也不会来医院。您看这刚好一点，就吵着回家。我弯下身子问病人：您感觉还憋气吗？病人说：好多了。我接着拿听诊器在病人的胸部听了听，没有发现太多的问题，虽然射血分数显示只有30多。病人92岁的高龄，脑子不糊涂，耳朵也不背，精气神也不差。我又问病人：想回家吗？病人没有迟疑地回答：想回家。我转过身对值班医生说：既然病人想回家，就让她回吧。不好再来。


第三位病人，女性，86岁，因“突然晕厥”被路过的邻居送到了急诊。



接诊医生做了心电图发现是急性下壁心肌梗死，就跟赶来的女儿说：病人需要住到CCU病房。病人一听女儿说要住到CCU病房，顿时就不干了，要求回家。原来不久前病人的老伴就是因为心脏病在CCU去世的，至今想起老伴还时常落泪。当我第一眼看见这位病人的时候，感觉只有70多岁，很年轻，平静地躺在床上。


我问病人有什么症状？病人说：现在没有难受的感觉。我说：胸痛、憋气吗？病人说：没有。但我又说：从我们的检查看，您心脏出了一些问题，血管堵住了，需要住院治疗。我看您的面相不像80多岁的人，住院治疗效果会不错的。病人这次没有再说不住院，但还是强调不住CCU。我说：为什么不住CCU呀？这次是病人的女儿回答：在CCU住院每天只能有1个小时的探视时间，没有家属，她会紧张的。我接着说：病情一旦稳定，就可以马上给她转到普通病房。女儿说：上次我父亲住院医生也是这么说的。我说：上次住院是哪位医生管他呀？女儿说：是孙主任。我说：你们跟孙主任熟悉吗？女儿说：熟悉，当时我还说孙主任是病房最帅的医生呢。我说：如果你们信任孙主任，那我就把孙主任叫过来，让他来决定病人住在哪里，你们看行不行？病人和女儿都同意我的建议。后来值班医生跟我说，孙主任看完病人，把病人收走了。


第四位病人，女性，85岁，有老慢支病史多年，是急诊科的老病号，常因老慢支急性发作来急诊治疗，这次也不例外。



当我今天看到病人时，病情稳定多了。此时病人带着自己准备的无创呼吸机坐在床前输液。病人和女儿都认识我，见我过来，彼此大家没有陌生感。病人忙着问我各式各样的问题，像：哪种药该长期吃，哪种药可以不吃了；如何让她大大的肚子瘦下去；肚子老饿，夜里起来还得加个餐，怎么办？最后一个问题就是问我，什么时候能出院。


看看病人说话的底气挺足，说话也挺流畅，没有断断续续的迹象，我就跟病人说：您这两天就可以出院了。病人听完我说的可以出院了，反而没有了刚才的兴奋劲了，央求我能不能再多住几天，免得反反复复没有几天就又来医院了。虽然我知道病人的反复住院，与在医院住多少天没有什么相关性，但我还是立刻答应病人过几天再出院。病人听到这话，像个小孩子似的笑了。


第五位病人，男性，88岁，因脑血管病长期卧床，这次在家把胃管拔掉了，出现了“误吸、发热”来急诊。



到了医院下了胃管，体温也在来医院的第二天降到了正常。算算到今天体温已经正常一周有余了。本来安排今天病人出院，但病人的儿子还是担心老父亲气管里的痰不是很干净，心里忐忑不放心。我跟病人的儿子说：长期卧床的病人有些痰很正常，只要不发烧，进食没有减少，精神不大蔫，呼吸平稳就不用太担心。实际医院不是好地方，比我们自己的家脏多了，这种卧床的病人在医院住久了，反而容易交叉感染。家属听懂了我的一番解释，开始收拾病人的随身物品，准备回家。


算了一下，这半天在抢救室和留观室就看了这5个病人。5个病人有男有女，有老有年轻，病种不同，病情不一样，但最终结果却没有给一个病人进一步药物治疗。当医生不用药，显然不是医生和病人的常规思维。在医生眼里，疾病就是眼中钉，眼中钉不拔除，医生就会有心病，看着病人就跟着不舒服。而在病人眼里，有人觉得医院就是受苦受难的迷宫，有人觉得医院就是药到病除的神仙会所，所以病人的情绪与常人不在一根弦上，它是恐惧、担心、困惑、乐观交织在一起的复合体。在这复合体里谁是主导，谁是附属，很难一眼识破。有些人拼命的要治疗，有些人拼命的躲避治疗。所以正是由于医生和病人对疾病的认知点不同，使得在疾病的治与不治、在病人的救与不救之间，失去了科学统一的判断标准。


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急诊科的病人很特别，除了那些泾渭分明的疾病，不管在诊断上，还是在治疗上，重复性好，可操作余地大，医生和病人接受起来比较一致。而对于那些老年病人，晚期肿瘤病人，终末期病人的处理，却没有了统一的章法，落到了公说公有理婆说婆有理的地步，恰恰这几类病人是急诊的主力军。上面谈到的5个病人，5种疾病，相信不同的医生会有不同的处理意见，哪个效果好？哪个益处大？只有事后诸葛亮了。



从我的视角看：


1、看病要尊重医学的人学属性


特别是对于老年病人，不要太追求医学的科学性，也就是疾病的治愈，而要听从病人的内心。只要病人不糊涂，不要一味地否定和忽视病人的需求。谁得病谁难受，谁难受谁做主。心情不愉快，什么病都好不了。这是为什么对第二位病人进行了妥协。


2、医生要有担当与病人共决策


晚期肿瘤病人治疗到什么程度放手？医生应该比病人明白。人活着是为了生活质量，不仅仅是时间的长短。如果再用高额的医疗费用换取数天、数月的生存期，不知会有多少伦理价值？医学需要进步，对疾病未知性的探索需要的是第一个吃螃蟹的勇气，但每一个生命也是独一无二的。该放手时就放手，医生的责任就在于担当。这是为什么劝第一位病人回家。


3、责任心不仅是走流程，更是要走心


按流程办事是做事的核心，可以让任何人无话可说。但医学上的流程要是遇到了不同病人的时候，就会出现水土不服。有责任心的医生就要设身处地分析病人水土不服的原因，有没有流程之外的解决办法。而不是铁面无私，失去了人情味。世上无难事只怕有心人。对于第三位病人不是没有劝动病人回心转意的办法，只要你有心。



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4、区别急性病与慢性病


老年人本身就有器官功能的不全，但是器官功能不全不是急诊医生眼里的急性病。所以急诊医生要关注的是此次急性病的治疗效果，而不是眉毛胡子一把抓。急性病在医院治，慢性病在家里养。治和养不是一个概念，治有时间性，超过了治疗时间，要不就是不治之症，要不就是病情又反复了。急诊医生要留意老年病人治疗的时间节点，错过了是医生的失职。第五位病人如果见好不收，虽然倒霉的是病人，但反省的是医生。


5、医生要时时刻刻有颗同理心


许多时候病人跟医生主诉的是疾病，可在意的是心情。得病就会有恐惧，反复得病就会莫名其妙的紧张。虽然有些病没有直接威胁到生命，但反反复复就会有提心吊胆的感觉。打消病人的紧张情绪，就要聆听病人患病的故事，通过沟通拉近与病人的心理距离。同时在非原则的问题上，给病人一定的支配权。既让病人有了满足感，又让病人提高了自信心。想病人之所想，不能只停留在口号上。在我了解了第四位病人的心境后，就毫不犹豫答应了她的需求。


针对这5位病人，虽然没有开药治疗，看似有些简单，却也费了我不少心思。有时做医生吸引人的魅力，不是都以找到触手可及的答案为乐趣。正是每天所遇到的不同病人，给了医生不同的所思所想，让医学变得不纯粹。这里有对人性善良的反思，有对科学理性的追问，还有不可避免地对人情感的投入。有的是科学的，有的是科学之外的。但这些都是作为医学人学属性所固有的，当然也是医学至今还深深诱惑我的地方。