不到两个月,卫健委有关新冠肺炎诊疗方案已更新到第七版,而且六版和七版之间的更新时间更快。为什么?因为新冠肺炎这个病,对每一个人来说都是一个全新的传染病,发病机制、临床表现、治疗原则都需要不断地在实践中摸索发现。随着不同阶段对该疾病的认识,旧的概念就要更新,新的知识就要及时补充,这也是对新发疾病不得已而为之的科学态度。


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发热对临床医生是一个老生常谈的话题,当年接触临床学的物理诊断第一个症状就是发热。发热的机制、分类、原因、热型、可能的疾病,鉴别诊断,到如今还耳熟能详。发热症状临床很常见,估计人这一辈子很少有人没有被这个症状打扰过。但有些发热症状又挺难办,经常找不出原因,也使得病人和医生很苦恼。


发热不属于哪一个科室,什么病都可以发热,如感染、肿瘤、结缔组织病等,所以每一个临床医生,不管是内科,还是外科,都不要说发热的病人跟我没关系。是个医生就要知道如何识别发热,如何与相关发热疾病进行鉴别诊断。


许多传染病都会有发热,因为都与感染有关系。今天的新冠肺炎,就是由新型冠状病毒引起的呼吸道感染,所以发热是新冠肺炎的一个主要症状。当然在疫情高发的地点,如武汉,高发的时段,如今年的年初,人要是有了发热,就要高度考虑是不是与新冠肺炎有关。但传染病还有一个特点,如果遏制住传播途径,疾病的发病率就会直线下降。这时如果再老想发热都是传染病惹的祸,难免会使许多其他导致发热的疾病被误诊。所以在传染病流行期间,要不断根据形势的变化,调整思路,特别是临床医生不要固守一个概念,缺少一个动态的临床思维。


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进入了3月份,包括武汉在内,全国整体疫情的控制出现了持续向好的发展,许多城市,许多地区出现了多日没有疑似和确诊病例的报告。在北京除了一些外省和境外的输入病例外,也连续没有本地确诊病例的报告,现有疑似病例34人。在这样一种新形势下,我们对发热病人的识别和管理上也要做出合理的变化。一方面要学习和领会卫健委有关新冠肺炎诊疗方案第七版内容,另一方面每一位临床医生要有自己科学的临床思维。


一、发热不代表就是新冠肺炎。体温升高的原因很多,特异性不高;病理性发热有感染、肿瘤、结缔组织病,还有生理性发热;体温检测不规范,各种仪器都有,测量的时间、人在不同的状态都会影响体温。所以除了要分析发热与新冠肺炎的关系,现阶段更有考虑其他原因引起的发热。


二、流行病学史是鉴别新冠肺炎的重中之重。分诊护士在做完病情评估后,马上问流行病学史;接诊医生要先问流行病学史,再走下面的看病程序;流行病学史现阶段要关注聚集性发热,关注国外来的人员(韩国、伊朗、意大利、日本),关注来自疫情高发区的外省市人员;要注意是否亲密接触,近距离接触(1米内);不要忽视家属的流行病学史。问流行病学史,不是发热门诊医生的专利,看病的医生人人有责。


三、看发热门诊的标准有以下一个就可以。体温37.3度或以上的急性发热病人;有急性呼吸道症状(伴或不伴发热)且有流行病学史的病人。不符合上两个标准的其他病人走正常看病渠道。


四、从整体观考虑问题。判断新冠肺炎发生的可能性还要看当前疫情的发展(全球、全国、武汉、北京、各城区、所处医院的院区);疑似病例数不要忽视,越少,疫情控制的越好;要依据病人的流行病学史、临床表现、辅助检查统筹分析;强调大概率事件,不要纠结于小概率问题。


五、有效的沟通。求得病人对当前形势的理解,配合医疗工作;医护之间也要达成一致的默契,不能有分歧;不同科室医务人员也要沟通,不要局限在个人的小圈子里看问题,协商最重要。


六、及时请示汇报。非常时期,新形势下,对没有把握的事情不要擅作主张;不要拿平时的思考用于今天的疫情,这里有技术,也有政治的因素在里面;吃不准的事情不要烂在肚子里,疫情下耽误了事,严重程度不一样。


七、病人的利益第一位。医院是服务于病人,疫情下也是把病人的利益放在第一位;针对疫情,需要病人做的一个都不能省;当然不需要病人做的,也不要给病人增加额外的负担;医务人员不要因为疫情,推诿工作,还是谁的工作谁承担;疫情之下,最考验医务人员的担当。


八、防护到位不过度。呼吸道传染病,飞沫是最重要的原因,所以护住脸就解决了很大问题。口罩、防护屏、护目镜、帽子完全可以把脸保护的安安全全;勤洗手,戴手套也不要忽视,特别是接触病人多,操作密集时;其他部位的防护根据控感科的要求就足以了。 


九、吃不准的病人放到隔离房间。新形势下,会遇到似是而非的病人,既不要草木皆兵,也不要粗心大意;防护好自己,再把病人放到具备必要抢救条件的隔离房间,氧气不能少;房间要通风;房间有负压条件最保险。 


十、医务人员的心态很重要。没有疫情的时候,管理发热病人就是个技术活。疫情下人的恐惧会耽误事,该做的不做,该管的不管。平常心,不紧张,不牢骚满腹,心态就摆的正。想好事,说好事,不被负能量缠身就会淡忘恐惧的影响。心态好了,处理的问题就靠谱。


新形势下,疫情已不是最初的复杂严峻,临床工作也在慢慢走上正轨。这个时候防控、临床都要抓;大疫情过去了,小疫情的疏漏也可怕,眼睛还要睁得大大的;小疫情考验的是细节,记住把好流行病学史这一关,外来输入的病例是重点;既要杜绝大大咧咧不在乎,也要避免小题大做咋咋呼呼;武汉封城已经一个多月了,现在形势有了变化,有些人就开始疲沓了,医务人员也有了倦怠的思想,谨记,还是要防控不松心,再看一个月,等到春暖花开时。