这两天在两个院区看了两个病人。


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一个病人女性,92岁,因为喘憋来诊,既往有老年痴呆病史6年,卧床生活不能自理2年。医生通过问病史、查体以及化验和影像学检查,初步判定是心衰、非ST段抬高心肌梗塞、结肠晚期肿瘤伴有淋巴结和肺转移。医生根据病人的诊断给予了针对性的治疗,也及时把病情与家属进行了沟通。病人有5个孩子,老伴早已去世,一直跟着大儿子生活。孩子们都是很孝顺的,虽然对年岁大的人会出现这方面或那方面的问题能理解,但还是从感情上接受不了几天前进食还正常的老母亲,为什么一下子就生成出了这么多病,而且各个都挺严重。全家人在焦虑和困惑中不能自拔。每天一拨拨家属,从儿子到晚辈跟医生一次次问询病人的情况,转好的希望。一天晚上病人的呼吸状况不好,血氧也偏低,之前医生在与家属交待病危的时候,家属签署了不做插管上机的知情同意书。这次病人确实呼吸状况不好了,医生再次与家属核实是否对病人进行插管上呼吸机治疗。事到临头,家属犹豫了,最后医生给病人进行了气管插管,呼吸机辅助治疗。


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可病人的病情并没有好转,又出现了持续高热。家属的焦虑也是与日俱增,找到医生问还有没有更好的办法,不怕花钱。听说丙种球蛋白,胸腺肽能增强免疫力,自费也可以用。要不把协和医院的专家请来看一下,情急之中还在主管医生下班的时候,给医生塞了一个红包。


我看病人的那天,大儿子在。病人仍然高热、昏迷、呼吸也不好。家属并没有大吵大闹的情绪,但焦虑的痛苦一眼就可以从脸部表情中反映出来。实际这个病人的病情我早就知道,对病人的治疗也提不出太好的建议,今天主要是与家属细细聊一聊病人得病的前前后后,以及作为医生能在疾病治疗上做些什么。


检查完病人的身体,我就开始与病人的儿子询问起病人这次来诊之前的身体情况。因为老年痴呆,这两年病人连家人都不认识了,平常靠家属喂饭,但时有呛咳。虽然家属对病人照顾的很上心,这两年连感冒发烧都没有过。但除了这些外在的表现,病人主观的难受、不适是说不出来的。这次来医院也是家属看到了病人呼吸出现了困难,才把病人送到医院。到了医院病人的心肌酶就很高了,腹部CT一下子就看到了结肠的肿物和淋巴结的肿大,肺部CT也见到了多发结节。这说明病人的疾病不是这两天才出来的,而是积聚到一定程度,从量变发生到质变了。


92岁是高龄了,即使身体没有病,器官功能也衰退了。人的器官,有时就像我们家中的自行车、电视机到了一定年限,部件就会老化,光靠上油是解决不了问题的,唯有更换零件,但身体的器官不是随便能换的。肿瘤的治疗只有早期手术,到了晚期肿瘤细胞就是要与正常细胞争营养,肿瘤细胞越来越多,越养越大,而正常的细胞就行使不了功能了。那些改善免疫功能的药物,也不是灵丹妙药,它发挥作用需要时间,更需要身体自身的响应。


钱在看病治病上,没有不行,可有了钱,就能治好病,这只是人的美好愿望,还要正视自然规律。人终有一死,虽然寿命极限是120岁,即使当今的医疗水平不低了,却有几个人能活得到呢。在我眼里,92岁是高龄了,说明病人之前的身体确实不错,可生命不再长短,生命与质量相关,之前那种好死不如赖活着的生命观,已经越来越不被当今的社会所接受。


我想家属对我说的话不会不明白,我的话没有一点专业的色彩,都是再普通不过的大实话,可能今天从我的口中在跟他强化一下,让他心里就释然了,也会让他就不那么纠结了。病人当天就走了,医生也早把家属送的红包放在了病人的医药费中。在这次治疗中,技术的层面发挥的作用不突出,确实医生没有回天的本领。但人与病、活着与死亡,一直都纠结着病人、家属和医务工作者。许多时候它不是技术的问题,而是对道德、价值观和生命观的考量。


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第二个病人,女性,47岁,在另一个院区的抢救室。见到她的时候,正坐在床前看手机。胖胖的,脚也浮肿,脸色不太好,但精神状态还可以。监护显示病人的心率和脉氧都正常,只是血压很高。这次是因为心慌,恶心、呕吐来的急诊。我问她好些了吗?她说:不干呕了,也能躺下了。交班的时候,医生说病人既往糖尿病、高血压、肾功能衰竭,血肌酐从之前的200umol/L长到了400umol/L,但不想透析治疗。所以,这是我想看病人的原因。


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病人有糖尿病的家族史,父亲、哥哥都有糖尿病。之前病人的身体状况没有这么糟,几年前病人是名业务员,全国各地到处跑,有时一天跑三个地方。看着病人现在的情况,很难让我想象几年前病人一天跑三地的情景。三年前病人的病情有了变化,在我们医院内分泌科、肾内科、神经科接受治疗,还曾一度有再跑业务的想法,最后因为行走困难,就放弃了。病人身体的恶化是去年开始的,2020年因为疫情就再没有来医院看病。问其原因,一是家里婆婆有病,常年住院,需要照看;二是不能工作,收入没有了来源;三是20岁的女儿还在上学,各种费用让生活雪上加霜。


这一年病人经常憋气,不能平躺,睡眠不好。


我问她:不睡觉,难受吗?


她说:难受。


我又问她:是哪里人?


她说:就是北京当地人。


我说:北京当地人都是有医保的,看病不应该是一个问题。


她说:家里只有爱人一个人挣钱,而且都是工薪阶层,确实经济太紧张。


我接着问:家里有房子吗?


她说:家里不缺房子,但不想用房子看病。


我说:房子也是钱呀。有房子就有钱。再说你还这么年轻,得病的感受你也说不好受。之前你在医院治疗的挺好,不是还想去工作吗。只是这一年,你没有系统治疗,病情变化了。病一定是早治疗,会有效果;否则有钱想治了,医生治不了了,病也就全耽误了。钱是干嘛的,钱就是让人有一个好的生活质量。生活质量都没有,钱有什么用。再说用多余的房子,解你看病的燃眉之急,如果权衡利弊,你是不吃亏的。


看样子我说的话起到了作用,从刚开始交流时,病人对看病的淡漠,变得有了积极的反应。下决心一定好好治疗,听从医生的安排。



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在急诊工作这么多年,经常会像上面两个病例那样,遇到在医疗技术之外的话题。也就是放手和坚持的抉择。如果从伦理学的角度讲,这应该是病人和家属决定的事情。医生过多的参与,有时会得不偿失,反落埋怨。但医学不是就事说事的科学,在医疗信息的掌握上,医患之间有着很大的不对等性。如果医生只把自己当成是看病的医生,就是徘徊在了生物医学模式的窄小空间。


叙事医学要求医生关注病人的方方面面,不仅是疾病本身;这样医生才有在技术层面之外,想病人之所想,急病人之所急的再现与病人共情的能力;也只有医生具备了这种能力,才可以真正成为病人同一战壕里的战友,从爱、从良知、从理性,与病人有苦同担,让病人有归属感。


医学的放手,不意味着能力的缺失,也不代表着技术的失败。而恰恰体现了科学和理智的胜利。坚持也不是强人所难,它代表着是医生的果敢、医生的责任和医生的情怀。即使在今天科技无所不能的时代,医学也不是唯技术论。临床医学永远会给叙事医学留出空间,因为病人永远会接纳医者给予的善良和温度。