安宁疗护这个词最近比较火,它是指为疾病终末期或老年病人在临终前,通过多学科协作的模式,提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀服务,控制痛苦和不适症状,提高生命质量,帮助病人尽可能舒适、安详、有尊严地离世。它的定义涵盖了我们之前所熟悉的临终关怀,姑息治疗,缓和医疗等内容。安宁疗护的开创者是英国人桑德斯,她曾经说过:“你是重要的,因为你是你。即使活到最后一刻,你依然那么重要。我们会尽一切努力,帮助你安然逝去。但也尽一切努力,让你活到最后一刻。”这段话很直白地对安宁疗护这四个字做了最好的诠释。


但临床医学自进入到生物医学模式后,一直是以疾病为中心,培养的医生也是通过技术视高低。一旦在疾病面前没有了药物和手术刀的支撑,医生从心里就无法接受,被认为是无能的表现。所以不管是肿瘤晚期的病人,还是终末期的病人或是老年病人,明知技术的干预让病人获益已微乎其微,可医生治病的理念仍然不会轻易消失。最后的结果,就是病人在痛苦、孤独、无奈走向死亡;医生带着遗憾、沮丧和不甘思考治疗后留下的残局。


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人是否荣华富贵这是个概率事件,无人能知无人能晓,影响因素多如牛毛;人由生到死这是个绝对概念,连不懂事的小孩也会略知一二,当然离死最近的关口就是疾病。除了天灾人祸,人的大概率结局是由病到死。虽然医生因病成医,但医生能治好的病没有想象的那么多。癌症是让人都恐惧的病,得了癌症就意味着上了死亡的列车。医学发展到今天,不论从检查方法上,还是在治疗手段上对癌症这个病都取得了日新月异的进步,甚至有些癌症被比喻成为了慢性病。可客观地讲,时至今日,人们还是谈癌色变,医生心里也很清楚他们对治疗癌症的信心。中国已进入人口老龄化社会,人的衰老,器官功能的衰退是生理性的,如同自行车,时间久了,零件就需要更换,修修补补是解决不了问题的。自行车换了零件还可以用,可它就不是原来的自行车了。人和物件不一样,人衰老了是没有器官可更换的,否则真有长命百岁了。


所以病人在到了无药可医,无手术可治愈的时候,换句话说病人在无助的死亡前黑夜,医疗团队还能为病人做些什么?实际医学本身并不应该以疾病为主导,每一位医者要把医学看成为人学。医者要知道,无论多么精良的医术,都不能根治所有的疾病,如果缺少了对世俗苦难的关注与关怀,就失去了医疗的人性温暖;无论多么先进的医疗器械,如果摒弃了对生命苦难的呵护和慰藉,它只剩下令人畏惧的冰冷;无论医学有多么惊人的发现和进步,永远不变的是对每个个体生命独特性的爱护与尊重。


人是理性的,也是感性的,在生命的最后时刻,人对感性的需求要远远胜过理性的思考。这时病人没有了远大抱负,对金钱的诱惑也无动于衷,念念不忘的就是希望分享过去甜蜜的记忆、聊一些人生感悟、确定周边的人能好好活着,同时希望按照自己的主张结束自己的故事。病人的需求就是医生的所为,医生不仅要成为治病的高手,更应在病人生命最后一程作为聆听者和陪伴人。无疑聆听和陪伴都少不了沟通这一重要环节。


有人说医生掌握了沟通技巧,会使沟通上一个档次。确实沟通有值得遵守的通则,顺畅的沟通和不良的沟通,给病人带来的舒适感会有天壤之别。但在临终病人面前,任何沟通技巧都显得过于苍白。在这里沟通已经成为一种艺术,艺术是人文的,人文是有情怀的,情怀隐含着就是对病人的爱。


之前从一名临床医生的角度,录制了一套沟通系列课程,包括沟通的素养和实践,一共16个学时,对医疗沟通有了一定的认知。今天尝试谈一谈在安宁疗护服务中,医疗团队如何在沟通艺术层面,进入到临终病人的内心世界,抚慰他们的孤独,缓解他们的恐惧,理解他们的所思所想,面对死亡向死而生。


一、大爱之心


医学是技术与艺术的结合。在安宁疗护中,虽说病人已到了临终阶段,但疾病带来的痛苦,技术还是有用武之地,例如缓解疼痛,帮助睡眠,补充营养,只是这些作用改变不了医疗最后的结局。在临终阶段,真正让病人内心祈盼的是来自医者的守护和温暖的话语。当然医者要做到这些,首先要有大爱之心。唯有爱才能真正化解病人精神层面的痛苦,面对死亡乐观豁达,从而做到死而无憾。


二、认知死亡


死亡是客观事实,医者也不能改变。疾病有两类,可治的病,不可治的病。在不可治的病当中,有些是威胁生命的,如晚期癌症、终末期疾病、老年器官衰竭等。对于这些疾病小概率是获益,大概率是死亡。所以医生不要把小概率事件,强行放在大概率事件上。医者不认知死亡,比病人不认知死亡还可怕,医者会不遗余力地,使出浑身解数,与疾病进行无谓的斗争。结果忽视了病人的主观感受,使病人身心都遭受巨大创伤。医者学会放手是一种智慧,也是一种艺术修炼。正如欧文·亚隆说:我希望去领会,且真正领会人类的处境---我们的有限性,我们短暂的生命之光---品味每个独一无二的当下,享受全然为是的喜悦,也由此培育我们对自身,乃至对全人类的悲悯之心。


三、移情思考


安宁疗护中的病人心态复杂,有时和风细雨,有时勃然大怒,有时深陷忧伤。每个病人对疾病的诉求,对死亡的恐惧也是千差万别。如果保持千篇一律的沟通手段,就会发现这些习惯了的沟通技巧水土不服。医者只有身临其境,设身处地,想病人之所想,急病人之所急,才能让沟通直达病人的心坎。移情不是技巧,移情是一种情怀。


四、肢体语言


说话有时言不由衷,敏感的人能察觉到是真是假。肢体的表达是一种无声爱的语言,不受人为刻意的支配。肢体的温度,肢体的力量,对于临终的病人都是此处无声胜有声。拥抱、抚摸、握手历来都是被用来形容亲密关系的褒义词,在安宁疗护的服务中,这些看似没有成本的肢体动作,却隐含着人间最有感染力的温情。


五、柔情的眼


眼睛是心灵的窗户。人的双眼既可以看到人的善良,也可以识别人的冷漠。在我眼里,临终的病人充满了智慧和丰富的想象力,千万不要把他们理解为弱者,看成不堪一击的人。他们渴望的是关爱,他们不祈求那种施舍的同情和怜悯。既然带着爱来到这个世界,也希望带着爱离开这个世界。通过医者的眼睛,这些临终的病人看到了爱一直陪伴在他们的左右。


六、聆听是魂


说话是一种天性,聆听是一种尊重。临终的病人没有了滔滔不绝讲话的底气;临终的病人也失去了严谨缜密讲话的逻辑。但临终的病人还是要把对世界的记忆、不舍、嘱托,念念不忘地留给这个世界,留给这个世界能听懂他们语言的人,这是他们唯一的希望。聆听不是听,聆听是聚精会神,充满尊重,充满爱意,留给病人在这个世界上最后爱的记忆。


七、分享美好


人的最终结局就是死亡,但没有人会接受死亡的来临,所以对于即将到来的死亡很难有好心情。没有人会拒绝对美好的事情憧憬和回忆。既然医学术语不能打败死亡,医者不如与病人分享医疗之外的美好记忆。医生脱了白衣就是普通人,与病人一样都有寻常的喜怒哀乐。无疑分享美好,不管是病人的,还是医者的,双方都会沉浸在美好之中,都会有美妙的好心情。带着美好的心情离开世界,应该是最大的福报了。


八、创造惊喜


我们经常会问:时间都去哪了?这是对健康的人,永远感觉时间转瞬即逝。但对于躺在病床上等待死亡的人,每分每秒都是一种煎熬,所谓度日如年。人一辈子活着的意义,就是为了一个好心情,在临终到来的时候更是如此。惊喜能让人暂时忘掉烦恼,忘掉痛苦。既然外边世界很精彩,医者就要根据临终病人的脾气秉性,兴趣爱好,把精彩变成病人的惊喜。


九、开放环境


人在临终时刻,愿意在熟悉的环境,握着熟悉的物件,看着熟悉的面孔中度过。医院的环境单调,嘈杂,甚至过于冰冷,这是临终病人心中永远的痛。让病房有家的感觉,把病人喜欢的物品放在病人的床头,病人贴身的家人守候在身边,这时医者说出的每一句话就自带一种温暖,一种温情。不要小看环境,理想的环境,可以让医者平时话语的效率事半功倍。


十、实话实说


许多中国人不愿意告诉家属得病的坏消息,即使到了病人临终的时候,还要守口如瓶。实际这是聪明反被聪明误的做法。病人从来对疾病都是最敏感的,你说不说,病人对疾病都能预估个八九不离十,只是由谁来捅破这层窗户纸。病人是有权利知道他得了什么病,疾病的预后如何。这样病人可以更好地规划来日不多的时间,把他认为最紧要的事做好,不留遗憾。同时病人、家属、医者可以用更开放的态度相处,不必遮遮掩掩,有利于真情实感的表露。


这些年在急诊见识了不少癌症晚期,终末期疾病和老年多器官衰竭病人的生生死死场面,理应都属于安宁疗护服务的内容。我也很清楚对于这部分病人的管理不在于高大上的医疗资源,只在于医者高大上的情操。医患沟通是医患之间看病、治病不可缺少的环节。但对于安宁疗护服务中的沟通是要上档次的,因为它直接面对的是死亡,所以我们把它称为安宁疗护服务中的沟通艺术。我想只要每一位医者心中有大爱,理解死亡是医学不可回避的事实,用医者的情怀抚慰病人的孤独,用医者的善良帮助病人走出恐惧的困境,那么你所做的就是沟通的艺术。