由于疾病出现了病人和医生这对关系。病人有了疾病就把希望都寄托在医生身上,病人眼里医生无所不能,没有治不好的病;医生的培养和成长都是以治病为前提,也可以说因病成医,病治不好,医生被认为是一种无能的表现。所以,从病人和医生心理来看,一方认为医生是万能的,一方是职业的使然,与疾病博弈到底。


在急诊经常会看到,不管是多么严重的疾病,一进到急诊的大门,病人和家属都会长出一口气——人有救了。急诊医生也是不辜负期望,使出浑身的解数,拿出十八番武艺,插管、血滤、ECOM轮番登场。虽说都遵从了各自的心愿,可结果并不是皆大欢喜。有的病治好了,有的病治“失败”了,有的病僵持在了那里。对于治不好的病,病人和家属会有很多不高兴的理由,有认为是鸡飞蛋打,有认为是医生没有下力气;医生也是满腹委屈,该做的也做了,结果却差强人意,自信心受挫。当然这不是急诊科独有,只要有病人的科室都存在同样的场景。


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医学的进步有目共睹,新出现的技术、药物时常给人带来惊喜。人均平均寿命有了大幅度改观;心肺复苏成功率也在不断地提高;部分肿瘤得到了治愈,也有部分肿瘤可以在治疗中长期生存;手术器材、手术材料日新月异,病人术后的生活质量得到了充分的保证;危重病病人抢救手段的不断突破,使得病人的存活率在稳步提升。但这一切都不能遮蔽掉医学的局限,不能说明医学永远是两厢情愿。人的生存规律是由盛而衰,由生而死;医学是人的医学,科技可以搞懂人的器官形态这些死物件,但科技搞不定人的精神、思想和心灵这些活物件;这样看来医生能治好的病是小概率事件,医生治不好的病是大概率事件,因为人总有一死。所以病人不要把赌注都压在医生身上,医生也不能大包大揽把所有的疾病都照单全收。


这就涉及到在医疗决策上,什么病可治?什么病不可治?什么病要放手一搏?什么病见好就收?这既是一个理念的更新,也是对人智慧的考察。病人和家属要明白这个理,医生更要把这个能力做得炉火纯青。在我眼里,医疗决策上的放手与坚持应该成为医生的基本功,它蕴含着医生的多项本领在里面。首先医生要有纯熟的医疗救治能力,其次医生要有足够的担当,另外医生不能少了自信,最后医生要有一颗与病人同甘共苦的同理心。


医学黑白分明的事好做决断,拿这次新冠疫情,只要流行病学史明确,核酸检查阳性,疾病的诊断就没有问题。反之没有流行病学史,核酸检测阴性,即使是发热,肺部CT有问题,仍可以除外新冠肺炎。关键是存在流行病学史,临床症状和肺部CT检查又倾向病毒肺炎,只是核酸检查阴性,这种病例就比较模糊,既不能确诊,也不能除外,这就是常说的临床灰色地带。同样在面对临床疾病的救治上是放手,还是坚持,也存在这三方面的抉择。当然后者与前者不同,前者是对疾病的诊断,医生有绝对的话语权;而后者是对病人的治疗,需要病人和家属的配合,所以涉及到了三方关系,特别是国内部分家属在治疗权上有更强势的话语权。医生不得不在医疗、伦理、道义、责任心、担当等诸多方面进行思考,这就需要医生以病人为中心,勇于担当,与家属进行良好的沟通。


一、积极治疗就会有好的结局

有人把临床疾病根据可治不可治分为三类:治疗就可以好;不治也可以好;怎么治都好不了。也就是说医生对有些病的治疗是有必胜的信心,治好的概率很高。虽有时病人和家属在这类病的治疗上表现犹豫,甚至拒绝治疗。这时医生要充分了解病人和家属的态度和心理,表明医疗对疾病治疗的可行性,以人为本,生命为大,不轻易在有把握治疗的疾病上左右为难,摇摆不定。这是医生的责任。


有一次在急诊遇到了一位70多岁慢阻肺急性发作的病人,在住院期间出现了气胸,一侧肺压缩了90%,呼吸困难很严重。病人没儿没女,只有一个弟弟照顾他。来医院以后,弟弟就跟医生说:有创的治疗都不做了。但病人虽说呼吸困难,可神志是清楚的,气胸之前病人吃喝能力也不错。医生问病人同意不同意做胸腔闭式引流,来解决气胸的问题,病人说:同意,并在有创操作的同意书上签了字。由于情况来的突然,医生没有第一时间征得病人弟弟的同意,就给病人做了胸腔闭式引流的手术。手术做的很成功,病人的呼吸困难马上得到了缓解,病人露出了笑容,主管医生也很欣慰。


不曾想病人弟弟知道这件事后,来到医院对手术医生非常不满意,质问医生:我说了有创操作不做,你们为什么还给做?弄得主管医生很尴尬。我知道后,就把病人的弟弟叫到一旁,跟他解释如果不做手术对病人的生命很危险,而且这个手术不大,病人恢复起来很快。病人弟弟又说:为什么不事先通知我?我说:因为病情紧急,不赶紧做病人会有危险,加上征求本人意见他也同意做。我紧接着也向他承认错误:我们也有做的不到位的地方,不管多么紧急也应该事前跟您沟通一下。同时不忘了表扬他:为了您哥哥,您跑前跑后非常辛苦,真心的值得我学习。由于之前跟病人的弟弟沟通比较顺畅,病人的治疗结局也很满意,这场矛盾就化解了。


临床类似的事情会遇到很多,医生是治病的内行,不管遇到多大的阻力,都不要放弃给予病人生命的权利。特别在有足够胜算的疾病前,千万不要因为病人和家属一时的冲动,错过救治的时机。


二、各种医疗干预都不会给病人带来好的预期

怎么治都好不了的病,在临床可以说是一目了然,当然医学的奇迹不包括在这里面。晚期肿瘤,老年多器官衰竭,某些罕见病都是通过现有的医疗手段不能治好的病,除了病人痛苦,就是昂贵的花销和医疗资源的过度浪费。这个道理不用解释,多数医生,病人和家属都明白,但也有些看似不明白的医生、病人和家属。


遇到一位92岁女病人,因为喘憋来诊,既往有老年痴呆病史6年,卧床生活不能自理2年。医生通过问病史、查体以及化验和影像学检查,初步判定是心衰、非ST段抬高心肌梗塞、结肠晚期肿瘤伴有淋巴结和肺转移。医生根据病人的诊断给予了针对性的治疗,也及时把病情与家属进行了沟通。病人有5个孩子,老伴早已去世,一直跟着大儿子生活。孩子们都很孝顺,虽然对年岁大的人会出现这方面或那方面的问题能理解,但还是从感情上接受不了几天前进食还正常的老母亲,为什么一下子就生成出了这么多病,而且各个都挺严重。全家人在焦虑和困惑中不能自拔。每天一拨拨家属,从儿子到晚辈跟医生一次次问询病人的情况,盼望病人好起来。一天晚上病人的呼吸状况不好,血氧也偏低,之前医生在与家属交待病危的时候,家属签署了不做插管上机的知情同意书。这次病人确实呼吸状况不好了,医生再次与家属核实是否对病人进行插管上呼吸机治疗。事到临头,家属犹豫了,最后医生给病人进行了气管插管,呼吸机辅助治疗。


可病人的病情并没有好转,又出现了持续高热。家属的焦虑也是与日俱增,找到医生问还有没有更好的办法,不怕花钱。听说丙种球蛋白,胸腺肽能增强免疫力,自费也可以用。要不把协和医院的专家请来看一下,情急之中还在主管医生下班的时候,给医生塞了一个红包。


我看病人的那天,大儿子在。病人仍然高热、昏迷、呼吸也不好。家属并没有大吵大闹的情绪,但焦虑的痛苦一眼就可以从脸部表情中反映出来。实际这个病人的病情我早就知道,对病人的治疗也提不出太好的建议,今天主要是与家属细细聊一聊病人得病的前前后后,以及作为医生能在疾病治疗上做些什么。


检查完病人的身体,我就开始与病人的儿子询问起病人这次来诊之前的身体情况。因为老年痴呆,这两年病人连家人都不认识了,平常靠家属喂饭,但时有呛咳。虽然家属对病人照顾的很上心,这两年连感冒发烧都没有过。但除了这些外在的表现,病人主观的难受、不适是说不出来的。这次来医院也是家属看到了病人呼吸出现了困难,才把病人送到医院。到了医院病人的心肌酶就很高了,腹部CT一下子就看到了结肠的肿物和淋巴结的肿大,肺部CT也见到了多发结节。这说明病人的疾病不是这两天才出来的,而是积聚到一定程度,从量变发生到质变了。


92岁是高龄了,即使身体没有病,器官功能也衰退了。更何况病人身体中还存在着随时进展的晚期肿瘤,要说医生手里有什么好办法,那一定是昧着良心说话。家属也不是不懂道理,窗户纸捅破了,心里也就释然了。病人拔除了气管插管,当天就走了。在这次治疗中,动用了不少技术手段,确实没有得到什么斩获。因此,医疗不万能,在生与死的抉择上,人们更要在价值观和生命观上多进行一些思考。


三、疾病的救治需要在概率中抉择

医学最难把控的事在黑白之间,不论是诊断还是治疗,被称为灰色地带。急诊在大家眼里是急危重症抢救中心,急诊人也是身经百炼,培养了过硬的技术,成就了一双火眼金睛。但每一次急危重症的救治,都是一场如临深渊如履薄冰的考验。没有人敢说只许成功,不许失败。急诊科的抢救室和重症监护病房是最锻炼人的地方,不仅要求急诊医生精益求精,技术娴熟,也更需要急诊医生要有一颗大心脏,遇事不慌,沉着机智。只要有生的机会,就要尽百分之百的努力。坚持,不放弃,不轻易言败,应该成为急诊医生的座右铭。


遇到一位63岁的男病人,平素性格内向,不善于表达,虽然善良,可也会遇到许多不如意的事情。久而久之饮酒消愁成了他生活的一部分。三周之前不知什么原因中断了喝酒,他出现了言语混乱,肢体震颤,间断谵妄,这是酒精戒断症状的表现。家人把他送到医院治疗酒精戒断,期间他出现了呼吸衰竭,进行了气管插管。为了治疗躯体病,病人被转到了我们急诊科。


病人来的时候表现为谵妄。像我们这样综合医院的医生最怕躯体疾病加上精神疾病,当然对于精神科医生也最怕精神疾病让躯体疾病找上门来。 两类疾病互相影响,治疗上互相干扰,特别是脏器功能出现了衰竭征兆,对医生更是一个很大的挑战。


病人处在镇静状态,但还时有躁动。病人也不能老在镇静状态下,否则脱机拔管就是一个问题,营养状况也很难管理,时间一久上机的并发症全出来了,这个病没治好,那个病就会要了人的命。可一旦拔管,这类病人发生误吸的危险还是很大的。拔与不拔,早拔与晚拔,成了一个难题。如果只是一个躯体病的病人,我们考虑呼吸衰竭与疾病本身一个环节就够了,相对有比较成熟的拔管指征和标准。可有精神症状掺在里面,平常熟悉的指征和标准都失去了意义。医生要救人,胜算又模糊,这时考验医生的是胆大心细,同时家属也应该积极配合,没有医患共担风险,危重症的抢救成功率就不会有大的突破。


我们找来了病人的儿子,虽然年轻,但不失成熟;病人与前妻离异后,儿子一直跟着母亲,但作为儿子此时对父亲的责任没有忘记。态度就是不惜代价,全力以赴救治父亲。当然也表达了对医生的充分信任,配合医生任何医疗决定,愿意与医生共担风险。与他儿子的谈话,异常顺利,没有磕磕绊绊的事情发生。老天也是有眼,脱机拔管异常顺利。


天有不测风云,临床出现的瞬息万变,许多时候不在医生掌控之下。病人的病情发生了变化,第二次进行了气管插管。酒精戒断症状还在持续,高热症状不缓解,不知是感染还是与精神疾病有关,抗生素换了一轮又一轮,肠功能紊乱,营养恶化,种种迹象都报告的是三个字——不乐观。之前刚刚有的一点信心,又成了泡影。根据既往救治的经验,我有了凶多吉少的忧虑。再次把病人的儿子找来,将我的考虑如实说出。病人的儿子依然淡定,叮嘱我们不要把不好的消息告诉他奶奶,一切他来承担。接受了自费几千块钱细菌高通量测序检查,只要是医生认可需要用的药,都可以先使用。一旦该用的办法用了,仍不能挽救他父亲的生命,无怨无悔,不会怪罪医生。


医学的无常有目共睹,在医生眼里病人的信任胜过最好的治疗,信任可以让医生理性的思考,也可以让医生在不确定的医疗中放手一搏。几十年的医疗实践,让我有了这样一种体验,凡是被病人和家属充分信任和积极配合的救治,即使疾病再复杂,治疗再困难,成功的概率就高。反之,即使有些不疑难的疾病也会在小河沟里翻了船。


由于病人家属在治疗中不打折扣的配合,同时急诊医护人员在医疗和护理上的尽心尽力,病人的病情有了转归。酒精戒断症状得到了缓解,谵妄躁动得到了控制,发热高峰也开始降了下来,肠功能也慢慢得到了恢复。随之第二次给病人拔除了气管插管。


入院两周后第一次与病人进行一问一答的对话,虽然话说的有些费劲,吃喝也不太理想,精神状态还会一起一伏,但又让我重新燃起治好病人疾病的信心。终于疾病没有再反复,后来病人去掉了鼻饲管也可以经嘴进食了,见到我后还能聊上几句,四肢的肌力恢复到四级。发病以来从不睡觉的病人,现在也能主动睡上4个小时。


生命是脆弱的,人不允许拿生命做赌注;生命又是顽强的,不放弃就是给了生命一线生机。每一次医疗的救治都没有十全的把握,可每一次坚守都会有生命奇迹的发生。医生这个职业没有试错的机会。是成功是失败,只有尽心尽责,全力以赴争取最好的结果。医学从来没有常胜将军,今天没有,将来也不会有,这是疾病的无限性与人的生命有限性所决定的。


所以在医疗决策上是放手?还是坚持?既是一项技术活,也是一个哲学话题。难怪出类拔萃的医生,都不乏哲学家的思考。在技术主宰医学的今天,医生、病人和家属,如何让医学在生与死这个问题上做的不牵强附会、绞尽脑汁、费尽心思;而是游刃有余、从容自若、泰然处之,关键是要树立一个正确、豁达的生死观。生就让人活出夏花之灿烂,死也让人犹如秋叶之静美。