“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是近年来国家倡导的分级诊疗模式，分级诊疗的关键和基础是基层首诊，基层医生在分级诊疗中起到举足轻重的作用。全面提高基层首诊水平，每个环节都不能有疏漏，正确选择和书写疾病诊断不仅能反映出医生的业务素养，而且也为上级医生合理安排进一步检查和治疗打下基础。
在渔歌医疗“基层医生诊断书写现状”大数据分析过程中，我们发现基层医生最易犯的错误就是将症状写成诊断。实际上，各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。除此之外，我们还发现很多不标准的诊断书写，那么如何正确书写呢？
1、诊断书写要将所有诊断依重要性详细列出，并且包括过去重要现在未愈或相关的疾病。
诊断是病人的“健康名片”，临床治疗是依据诊断进行，所以诊断要全面，包括以下内容：
①促使患者本次就医的主要疾病；
②患者既往已经存在，需要终身治疗的器质性疾病；
③身体器官、肢体功能受到影响的残疾；
④既往重要的手术、外伤史。
⑤住院后新发生或发现补充诊断的疾病。
诊断举例1：
慢性支气管炎急性发作期
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
室性期前收缩
呼吸衰竭Ⅱ型
肺性脑病
龋齿
2、完善的诊断包括有病名，类型或病理，部位或侧别等。应按病名，类型或病理，部位或侧别顺序书写。
①例如“血管瘤”、“脂肪瘤”、“食管癌”这些疾病的诊断缺乏解剖部位，食管癌按部位可分为食管上段、中段、下段。
②例如“肺炎”，什么原因引起的肺炎没有写清楚，由病毒感染引起的叫病毒性肺炎，由细菌感染引起的称为细菌性肺炎，由支原体感染引起的叫支原体肺炎等。
③例如“心肌梗死”这一疾病诊断非常简单，实际上心肌梗死分类有多种形式，急性、慢性、复发性，还应有更具体的部位，如前壁、后壁、心内膜等。
基层医生应该尽最大的可能将疾病诊断描述完全。
3、有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断。
如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应根据临床资料的分析和评价，提出可能性较大的诊断，可按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。
诊断举例2：
发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。
黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。
或者一时诊断不能明确可以在考虑的诊断后加“？”，以备今后有更正的余地。例如：毛细胆管型肝炎？
对“待诊”患者提出诊断的倾向性有利于上级医生合理安排进一步检查和治疗。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。
临床医师正确书写疾病诊断名称，是做好疾病索引和疾病分类统计的关键。各级临床医师对疾病诊断名称的正确书写负有重要的责任。基层医生在分级诊疗中的重要地位越来越凸显出来，提高自身素养，做患者信得过的健康守门人势在必行。
