运营3个月,村卫生室就可申请医保定点!

标签: 医学资讯
2021-01-13 16:20 发布者:月牙儿 来源:渔歌医疗整理

1月8日,国家医保局公布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,明确了“医疗机构(包含诊所、村卫生室等)正式运营3个月即可申请医保定点,评估时间不超过3个月等要求,简化申请办理环节和评估程序,缩短医疗机构等待时间,提高经办机构服务效率。



该《办法》充分体现了“放管服”精神,符合条件的医疗机构可以通过申请签订医保协议纳入医保定点管理。申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求,组织评估、谈判协商,以及不予受理的情形如下:


1
申请定点的医疗机构范围


以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构,以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:


(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;


(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;


(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);


(四)独立设置的急救中心;


(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;


(六)养老机构内设的医疗机构。


互联网医院如何纳入定点管理?


目前,互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台、实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。


因此,《办法》规定,互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后,其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。


2
申请机构应具备的条件


申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:


(一)正式运营至少3个月;


(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;


(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门,安排专职工作人员;


(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;


(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;


(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。


3
申请机构需准备的材料


医疗机构向统筹地区经办机构提出医保定点申请,至少提供以下材料:


(一)定点医疗机构申请表;


(二)医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件;


(三)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;


(四)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;


(五)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;


(六)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。


4
组织评估


统筹地区经办机构应组织评估小组或委托第三方机构,以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起,评估时间不超过3个月,医疗机构补充材料时间不计入评估期限。


评估结果分为合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的,应将其纳入拟签订协议医疗机构名单,并向社会公示。


对于评估不合格的,应告知其理由,提出整改建议。自结果告知送达之日起,整改3个月后可再次组织评估,评估仍不合格的,1年内不得再次申请。


5
签订协议


统筹地区经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判,达成一致的,双方自愿签订医保协议。原则上,由地市级及以上的统筹地区经办机构与医疗机构签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。


6
9种情况不予受理


(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;


(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;


(三)未依法履行行政处罚责任的;


(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点,自发现之日起未满3年的;


(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;


(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;


(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;


(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;


(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。


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