本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：苏建伟


左氧氟沙星属第三代喹诺酮类抗菌药，其抗菌谱广、抗菌力强、不良反应发生率较低，常见不良反应有消化道反应、神经系统反应、皮肤过敏反应等。比较少见的不良反应包括心脏毒性、跟腱损伤、血糖异常、光敏反应等。


虽然发生率相对较低，一旦发生相关不良反应却可产生严重后果。下面界小药结合文献报道对左氧氟沙星少见不良反应的高危因素及应对措施进行梳理，以期引起医生、药师在临床实践中的重视。

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案例1：心脏毒性

 


基本信息

患者，男，73岁，因“晕厥3h”入院。既往无高血压、糖尿病、脑血管疾病病史。2d前患者因不洁饮食后出现腹泻，就诊当地医院，给予蒙脱石散、门冬氨酸钾镁、左氧氟沙星注射液0.3g ivg tt ql2h治疗。

患者用药2d后，出现意识障碍、双眼凝视、四肢抽搐，立即转入我院，转入后高度怀疑恶性心律失常，停用左氧氟沙星，并予心电检测。心电图示：QTc 640ms；电解质：钾4.03mmol/L、钠138.9mmol/L、镁1.0mmol/L。

入院后反复发作意识丧失3次，发作时立即予以电除颤，硫酸镁注射液5g ivgtt st，提高基础起搏频率至80bpm，QTc间期明显缩短至450ms，后未再发作。

住院第3天起搏频率降至75bpm，住院第10天起搏频率降至70bpm，出院后1月、3月随访患者未出现晕厥症状，心电图QTc430ms。



危险因素

女性、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、心动过缓、心血管疾病、正在服用其他QT间期延长药物、原有QT间期延长、先天性长QT综合征等。



监护要点

关注患者有无此类危险，并予以及时的对症支持治疗，同时在治疗过程中需严密监测患者心电图变化情况。一旦出现QT间期延长，应针对性地控制药物的用量，若导致严重QT间期延长需停用药物，辅以β受体阻断剂。电解质紊乱所致的QT间期延长者，需调节电解质以维持平衡。

案例2：跟腱损伤

 


基本信息

患者，女，40岁。因“发热、咳嗽3d”就诊。患者体温38℃，咳嗽以干咳为主。血常规示白细胞（WBC）14.6×109/L，中性粒细胞（Ｎ）71.6％，既往无基础疾病，有支原体密切接触史，予注射用阿奇霉素0.5ｇ qd ivgtt治疗。

3d后患者症状无明显好转，停用阿奇霉素，予左氧氟沙星注射液0.5ｇ qd ivgtt治疗，用药3d后改为左氧氟沙星片0.5ｇ qd po继续治疗3d。

患者使用左氧氟沙星第5天，诉左足跟疼痛，活动时加剧，左足跟腱处红肿、压痛阳性，诊断为跟腱炎，予停药。停药后，未采取任何治疗措施，2d后患者左足跟腱处红肿、疼痛明显减轻，4d后上述症状完全消失。



危险因素

长期联用糖皮质激素、肾功能不全、高龄、使用利尿剂、甲状腺功能亢进、周围血管疾病、类风湿关节炎、糖尿病或过度运动等。



监护要点

如果出现跟腱疼痛、炎性反应或断裂等症状并确定为该类药物所致不良反应，须立即停药并注意休息、停止各种运动。

若停药和休息后症状未减轻或消失，应进行必要的对症处理，如给予糖皮质激素进行脱敏、抗感染治疗，可减轻因跟腱炎性渗出而引起的肿胀和疼痛；给予抗菌治疗并防止继发感染；局部热敷促进炎症吸收等。

案例3：凝血异常

 


基本信息

患者，男，59岁，5个月前行“二尖瓣置换”手术，服用华法林2.5mg qd。10余天前发热咳嗽，于社区医院给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注 qd，2d后出现左侧下肢大腿部和腰部疼痛伴散在出血点，4d后腿部出血点逐渐扩大形成血斑，遂就诊于我院心脏外科。

入院后测INR值为2.41，入院凝血常规：凝血酶原时间72.6s，凝血酶原标准化比值6.64，活化部分凝血酶时间77.80s。入院诊断：凝血功能障碍（华法林过量），二尖瓣置换术后状态。

入院后停用华法林，给予维生素K110mg静脉滴注  qd，2d后INR降为1.42。一月后患者腿部疼痛明显好转，皮下血肿减轻，予皮下注射依诺肝素6000U qd，重叠给予华法林1.25mg qd，逐渐增加至原剂量2.5mg qd。之后十余天患者腿部血肿明显好转，INR2.08，带药出院。



危险因素

致华法林严重出血的高风险抗菌药物依次是复方磺胺甲唑（TMP/SMX）、环丙沙星和左氧氟沙星。高出血风险除联用药物外还与其基因型有关，CYP2C9*3（1075A＞C）突变型与亚洲人华法林药效关系密切，其中纯合型活性是野生型的5%，携带CYP2C9*3（AC、CC）突变的患者CYP2C9酶活性减弱，导致血华法林浓度较高。



监护要点

对于接受华法林抗凝的患者，最好由药师进行用药宣教。左氧氟沙星为社区感染性疾病常用抗菌药，应告知患者慎用左氧氟沙星等抗菌药物。如必须使用，应咨询专业医师或药师，加强INR监测，并告知如何观察出血等不良反应，出现INR异常和出血等症状应及时就医。

案例4：光敏反应

 


基本信息

患者，女，26岁，因“尿频、尿急2d”到我院就诊，查中段尿沉渣白细胞>10HP，清洁中段尿细菌定量培养菌落数>105/ml，诊断为泌尿道感染。

给予左氧氟沙星片口服，1次0.2g，1日2次，第五天患者暴露于阳光下大约2h，约3h后外露处均出现红肿,伴大量水疱，大小不一，大约米粒至黄豆大小，有明显灼烧、瘙痒感，部分水疱出现破溃伴体液渗出。

停药后来医院就诊，考虑为左氧氟沙星引起光敏性皮炎，给予10%葡萄糖酸钙20ml加入地塞米松5mg静脉推注，1日1次，并口服氯雷他定10mg，1日1次。外涂糠酸莫米松乳膏等。约5d后水疱逐渐消退，并出现大面积脱皮，2周后基本痊愈。



危险因素

该药光敏反应罕见，一般发生于用药后经日光及类似光源线照射。



监护要点

（1）选择喹诺酮类药物时，剂量不宜过大，光毒性反应的强度与光敏药物浓度相关。

（2）使用该类药物应告知在用药期间及停药后5d避免在日光下暴晒或类似光源下久留，可穿着防晒衣、涂擦防晒霜，如无特殊用药要求，可夜间服药。

（3）若出现光毒性反应，应立即停药，同时予口服抗组胺药物如氯雷他定、外用保湿霜等。

案例5：血糖紊乱

 


基本信息

患者，女性，40岁，因发热、腹痛、腹泻7d入院。既往无心脏病、糖尿病、高血压病史。

入院后血常规示白细胞3.59×109/L，中性粒细胞百分数71.2%，生化结果示大便潜血（+），血培养回报检出甲型副伤寒沙门菌，肥达氏反应：甲型副伤寒抗体1:40，诊断为甲型副伤寒。

给予左氧氟沙星（0.5g qd ivgtt）抗感染，后患者体温、血象恢复至正常参考值范围。用药2周后空腹血糖降至3.8mmol/L，尿糖阴性，患者入院时空腹血糖7.3mmol/L，尿糖阴性。遂停用左氧氟沙星，3d后复查血糖为4.5mmol/L，患者无明显不适。




危险因素

低血糖的独立危险因素是糖尿病伴随磺酰脲类治疗，高血糖的危险因素是肾功能不全缺乏剂量调整。



监护要点

当开具抗菌药物处方，如喹诺酮类药物时，应慎重告知血糖紊乱高风险患者（老年、糖尿病、肾功能不全、联合使用降糖药物）低血糖和高血糖发生的迹象和症状。

同时，坚持使用基于相应肾功能的喹诺酮类药物推荐剂量，以降低所有剂量相关不良事件包括血糖紊乱的总体发生率。

参考文献：

[1] 周博, 甘露, 黄大苹,等. 盐酸左氧氟沙星致Tdp1例[J]. 临床心电学杂志, 2018, 027(004):288-289.
[2] 崔敏，李雯. 左氧氟沙星致跟腱炎1例[J]. 中国医院药学杂志,2015,35(４):367.
[3] 刘佳, 杨青青. 华法林联合左氧氟沙星致出血2例[J]. 医药导报, 2017, 36(7):832-833.
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[5]徐虹. 左氧氟沙星疑致血糖紊乱[J]. 中国药物应用与监测, 2014, 11(3):193-194.
[6] 程瑾, 曹军华. 喹诺酮类药物致血糖紊乱机制研究进展[J]. 医药导报, 2013, 32(6):757-760.