来源:渔歌医疗

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4月15日,贵州省毕节市医疗保障局微信公众号“毕节市医保局”公布《2021年第一期曝光典型案件》,涉及多家医院、村卫生室、药店。


其中,大方县马场镇桥上村卫生室村医李某某欺诈骗保案格外引人关注。


村卫生室村医李某某通过伪造门诊补偿资料、上传虚假信息等手段骗取医保资金涉及数额巨大,被取消村卫生室定点医疗机构资格并被检察院以涉嫌诈骗罪批捕。


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村医骗取医保资金31万余元

以涉嫌诈骗罪被逮捕

取消定点医疗机构资格




大方县马场镇桥上村卫生室村医李某某欺诈骗保案:


2020年大方县医保局根据举报线索调查,发现大方县马场镇桥上村卫生室村医李某某通过伪造门诊补偿资料、上传虚假信息等手段骗取医保资金,涉及金额319390.6元。当地医保部门处理如下:1.取消该卫生室定点医疗机构资格;2.追回违法所得医保资金319390.6元;3.将该案移交公安部门进一步处理。目前,村医李某某违法所得医保资金319390.6元全部追回。该案移交公安后,已由大方县人民检察院依法以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某某批准逮捕。


此前通报的骗保典型案件,多是以责令整改、没收违法所得、罚款、暂停医保定点服务协议等行政处罚为主。


贵州省毕节市村医李某某诈骗保案件移交公安后,已由大方县人民检察院依法以涉嫌诈骗罪对犯罪嫌疑人李某某批准逮捕,村医李某某面临的将是刑事处罚!彰显各级政府部门加强医保监管、维护基金安全、严厉打击医保基金欺诈骗保行为的决心与力度!


渔歌医疗梳理,近期还有多地卫生院、村卫生室以多种骗保问题被通报。


1、江西都昌县汪墩乡大桥村卫生所骗取医保基金案


经查,汪墩乡大桥村卫生所存在家庭账户分解处方、虚记多记诊疗次数等违规现象,根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《都昌县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》第七条、第九条等规定,责令对违规问题立即整改,追回违规医保资金5283元,处以两倍罚款10566元,并约谈相关负责人。


2、江西省濂溪区新港镇太平桥村卫生室欺诈骗取医保基金案


经查,新港镇太平桥村卫生室存在串换药品、大处方问题,根据《九江市濂溪区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十五条第五款和九江市医疗保障局与九江市卫生健康委员会联合发文(九医保字{2020}41号)文件之规定,作出如下处理决定:取消医保定点资格。


3、江西省于都县禾丰镇金盆村卫生所骗取医保基金案


经查,于都县禾丰镇金盆村卫生所存在套刷居民医保卡、串换项目违规套取的行为,违规套取医保基金51757.34元。根据《社会保险法》和医保定点服务协议等相关规定,于都县医疗保障部门于2020年6月4日对该卫生所做出暂停医保定点服务协议6个月、追回违规医保基金51757.34元、行政处罚103514.68元的处理决定。


4、四川省泸州市泸县石桥镇卫生院违规使用医保资金案


经泸州市泸县医保局调查,发现泸县石桥镇卫生院存在低标准住院、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用等多项违规使用医保资金行为,涉及345039.84元。当地医保部门处理如下:1.追回泸县石桥镇卫生院违规所得医保资金;2.暂停该院中医理疗科医保服务3个月;3.将该案移交泸县纪委监委进一步处理。纪委监委经研究处理如下:1.院长尹某某受党内警告处理;2.副院长唐某某受党内严重警告处理;3.医生梁某某和徐某某受党内严重警告处理;4.医生王某某和胥某某受行政记过处理。目前,该院违规所得医保资金345039.84元已全部追回。


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骗保一般以诈骗罪来定罪处罚

移送违法金额从5000元起


目前,我国刑法中并没有“医保诈骗罪”这个罪名,一般都以诈骗罪来定罪处罚。按照我国相关法律、法规的规定,个人或医院骗取医保基金的行为,都涉嫌诈骗罪。



《刑法》第二百六十六条规定:


诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。


注:三千元至一万元以上为“数额较大”;三万元至十万元以上为“数额巨大”五十万元以上为“数额特别巨大”。


渔歌医疗注意到,一些地方对欺诈骗取医保基金的处理已有了明确规定。


例如,重庆市印发了《关于做好欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》,规定欺诈骗保案件移送违法金额从5000元起明确要求不得已行政处理处罚代替移送


如有以下情形之一,医保部门将移交公安机关按刑事犯罪进行立案查处:


通过伪造医疗文书、财务发票或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;


■ 伪造虚假凭证或串通参保人员套取现金骗取医保基金的;


■ 收集参保人员医保凭证,转卖或出卖由医保基金支付的药品等谋取利益的;


■ 出具虚假证明材料或鉴定意见,为非参保人员骗取医保基金提供帮助的;


■ 虚列、虚报、虚增医保服务项目和金额,进行医保费用结算的;


■ 定点医疗机构为非定点医疗机构提供医保联网或刷卡,进行医保费用结算等行为。


近日,国家医保局、公安部、司法部、国家卫生健康委联合召开全国医疗保障基金监管专题工作电视电话会议,要求,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保行为,查处一批大案要案,曝光一批典型案例,树立一批先进典型,扎实推进专项整治工作,会议要求,在全国范围内持续保持打击欺诈骗保高压态势,确保医保基金安全高效、合理规范使用。


一定不要触碰红线!


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