7月22日，为全面提升医保治理能力，北京市政府网公布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(以下简称《意见》)。

《意见》提出如下实施意见：

推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，采取多种检查方式，推动监督检查规范化和常态化。建立部门联动机制，开展联合检查，实现“进一次门、查多项事”，形成监管合力。规范执法权限、程序和处罚标准。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，提升监管的专业性、精准性、效益性。

严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，依照相关规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。畅通投诉举报渠道，公布举报电话、网站等，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。

建立信息披露制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，聘请社会监督员对定点医药机构、医保经办机构和参保人员等进行广泛深入监督。邀请新闻媒体、社会监督员参与飞行检查、明察暗访等工作。对欺诈骗保典型案件进行曝光，震慑违法行为。实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价和积分管理制度。建立定点医药机构信息报告制度，定点医药机构要对报告的真实性和完整性负责。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、协议管理等相关联。加强信用承诺制和信用分级分类监管，加强守信激励和失信惩戒，并将相关信用信息归集至北京市公共信用信息服务平台。

充分利用政务云资源建设健康云，实现结算信息、医学影像、电子病历等信息共享，提升医疗卫生健康行业的信息化融合水平及便捷化服务水平。完善医保智能监控功能，加强大数据应用，及时分析、研判欺诈骗保行为新动向，动态优化完善监测指标，实现异常数据跟踪联动，基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，推进医保经办机构智能审核，实现基金监管智能化。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则。逐步探索对定点医药机构药品、医用耗材进销存的智能监管。推进异地就医、购药即时结算及监管，实现结算数据全部上线。

适应医保管理服务特点，健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。推进部门间信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。公安部门负责依法打击欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，对于重大、敏感和上级交办的案件应提前介入，依法及时开展侦查。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，依法查处价格违法行为。药品监管部门负责流通使用环节药品质量监管及注册执业药师管理。

制定并完善北京市医保基金监管相关制度，实现监管法治化、规范化。完善定点医药机构协议管理办法，建立定点医药机构动态管理机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。

落实医保经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。健全医保经办机构内部控制制度和内部审计等审计评估机制，通过多种方式定期对医保经办机构内控风险进行评估，健全责任体系，加强内部监管，筑牢医保基金监管内控防线。加强各级财政资金保障，可通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。

依法追究欺诈骗保行为责任，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩欺诈骗保的单位和个人。健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实的欺诈骗保的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依照职责依法作出处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保的单位和个人，依照相关规定纳入严重失信对象名单。

加强基金预算管理和风险预警。深化医保支付方式改革，强化医保基金“提质增效、总额预算”管理，健全医保经办机构与医疗机构的协商谈判机制，持续优化质量评价和费用核算办法。推进疾病诊断相关分组(DRG)付费，扩大DRG实施范围，建立完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系。探索适合中医药特色的按病种支付方式。健全完善个人账户管理方式，提高基金使用效率。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化各区监管职责，优化基金监管工作基础。

加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范医疗机构和医务人员诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。建立完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。落实国家药品、医用耗材集中带量采购，建立京津冀药品、医用耗材分级分类带量采购新模式。完善医保支付与招标采购价格联动机制，开展多部门联合考核评价，将考核结果与医保基金支付相关联。深入开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。加强医药行业会计信息质量监督检查。

积极推动医药卫生行业组织发展，引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、信息系统等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。强化办医主体对定点医药机构依法使用医保基金的管理责任。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

最后，《意见》明确要求加强组织领导、强化责任落实、做好宣传引导，加快推进医保基金监管制度体系改革。

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内容来源：北京市政府

封面图来源：Pixabay © Pexels

整理：渔歌医疗