药物咨询门诊中有位孕妇，在孕12周体检时发现TSH（血清促甲状腺激素）3.44 mIU /L，一个月后检测TSH3.61 mIU /L，医生让她每日口服左甲状腺素（优甲乐）半片，她十分不理解，为何指标在正常范围内，却是甲状腺功能减退呢？可以不吃药物吗？药物会对宝宝有影响吗？什么时候可以停药呢？这可能是大多数妊娠期甲减患者都比较疑惑或者比较关心的问题，那么请听听专业临床药师的解答吧。
认识妊娠期甲状腺功能减退（妊娠期甲减）
甲状腺激素是人体调节机体代谢、促进生长发育的重要激素。甲状腺功能减退症简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或外周组织作用减弱而引起的全身代谢减低综合征。女性甲减患病率高于男性。
妊娠期妇女由于机体代谢及免疫状态的变化，是罹患甲状腺疾病的高危人群，其中最常见的就是妊娠期甲状腺功能减退症（简称妊娠期甲减）。妊娠期甲减包括临床甲减及亚临床甲减，根据妊娠特异性 TSH 及 FT4 参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减。2017年《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》推荐血清 TSH的正常参考值，妊娠早期0.1 ～ 2.5 mIU/L，妊娠中期0.2 ～ 3.0 mIU/L，妊娠晚期0.3 ～ 3.0 mIU/L。TSH>妊娠期特异性参考范围上限，FT4<妊娠期参考范围下限时诊断妊娠期临床甲减。TSH>妊娠期特异性参考范围上限，FT4在妊娠期参考范围内时诊断妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（SCH）。所以孕妇即使检测TSH在正常范围内，但超出了妊娠期TSH参考范围，仍然诊断为妊娠期甲减。
妊娠期甲减的危害与防治措施
妊娠期甲减可能增加不良妊娠结局，如妊娠期临床甲减，有可能导致损害后代的神经智力发育、增加早产、自然流产、胎盘早剥、死胎和妊娠期高血压等危险，所以必须药物治疗。有研究发现，与妊娠早期 TSH 在 2.5 mIU/L 以下的孕妇相比，TSH 在2.5 ～ 5.0 mIU/L 的孕妇流产风险明显增加。
甲状腺激素对胎儿大脑正常发育至关重要，母体的甲状腺激素在整个妊娠期都会转移给胎儿，所以必须要警惕妊娠期甲减导致胎儿智力水平下降的风险。尤其妊娠早期即妊娠的前12周，处于胎儿脑发育的第一快速发育期，但此时胎儿自身的甲状腺功能尚未建立， 胎儿脑发育所需要的甲状腺激素完全依赖母体供应， 如果在此时期宝妈甲减，不能为胎儿脑发育提供充足的甲状腺激素，将会影响胎儿脑发育，甚至造成不可逆的损害。
如何避免妊娠期甲减对胎儿的危害? 早筛查，对于有甲状腺疾病、I型糖尿病、临床怀疑甲状腺疾病及有家族史的女性进行甲状腺功能检测。早治疗，妊娠甲减的治疗是简单而有效的，在整个怀孕和哺乳期补充足量的外源性甲状腺素即可。
使用左甲状腺素药物治疗的重要性和必要性
妊娠期甲减和亚临床甲减需要积极治疗，治疗的首选药物是左甲状腺素（优甲乐），既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女如果计划妊娠，需要调整优甲乐剂量，使 TSH 恢复至正常范围 ( 最好使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 内 ) 。
妊娠期临床甲减诊断明确后，需尽快启动优甲乐足量治疗，使TSH 尽快达标。妊娠甲减治疗目标，TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2或者在2.5 mIU/L以下， TSH达标时间越早，妊娠甲减对胎儿脑发育的影响也就会越小。
不要过于担心左甲状腺素过量会出现甲亢，因为妊娠期轻度甲亢的危害远远小于妊娠期甲减。对于产后甲减治疗方案的选择，指南建议临床甲减患者产后左甲状腺素剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用左甲状腺素，且均需在产后 6 周复查甲状腺功能及抗体等各项指标。
使用左甲状腺素的注意事项
妊娠期和哺乳期使用左甲状腺素是安全的，它既能维持甲状腺正常状态，也不增加胎儿畸形风险，对胎儿致畸可能性极低。因为甲状腺激素是我们身体正常分泌的一种激素，服用外源性甲状腺素只是为了补充身体原本缺乏的那部分，是一种生理性的替代品。
（1）服药时间：考虑到胃肠道对左甲状腺素吸收的影响，服药时间首选早饭前 1 h或者 30 min服用，如晨吐症状明显者，可改为晚上睡觉前服用。除非患者的依从性很差，尽可能避免餐时服药，因为餐时服用左甲状腺素会引起比较大的 TSH 水平波动。所以睡前服用左甲状腺素的话，需要保证服药前 2~ 4 h 不进食以利左甲状腺素的吸收。
（2）用药次数：由于左甲状腺素半衰期长达 7 d，故每日 1 次给药即可。如服用左甲状腺素剂量较大时有心悸等不良反应时，可以考虑分两次服用，即早上空腹和睡前服用。
（3）哺乳期用药：因为母乳中左甲状腺素的含量较低，不影响新生儿甲状腺功能筛查和甲状腺素浓度，对于哺乳没有任何影响，所以无需服用左甲状腺素后过段时间再哺乳，可以在任何时间哺乳。
妊娠期甲减定期进行监测与随访的重要性
因为妊娠期甲减对孕妇及胎儿会产生不良影响，使用足量左甲状腺素治疗需要定期监测甲状腺相关指标的变化。一般建议服药后半个月复查甲状腺功能，根据复查的甲状腺功能结果再进一步调整左甲状腺素剂量，如果 TSH 没有达标的话，建议每半个月复查一次，目的是调整左甲状腺素剂量，尽快使 TSH 达标，尽快纠正甲减，减少甲减对妊娠的不良影响。指南建议在使用左甲状腺素治疗后，血清 TSH 和 FT4/TT4在妊娠前半期应每 4 周监测一次，待TSH 平稳后，监测周期可以延长至每 6 周一次。
新华医院药学部针对孕期哺乳期妇女用药，每周三上午开设药学门诊，地点在门诊综合楼4楼产科门诊4号诊室。宝妈们如有用药问题，可前往药学门诊咨询。
参考文献
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3.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会,中华医学会内分泌学分会(CSE,Chinese Society of Endocrinology),中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版). 中华内分泌代谢杂志.2019,35(8):636-665.
4.美国妇产科医师学会. 2020 ACOG实践简报：妊娠期甲状腺疾病（No.223）.2020年
文/上海交通大学医学院附属新华医院 临床药学部 李莉霞
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