本文首发：医学界临床药学频道

本文作者：常怡勇

本文审核：王树平 主任药师

责任编辑：吴涵 孙颖


沙丁胺醇是一种起效很快的支气管舒张剂，通常用于缓解哮喘急性发作，也是大部分患者随身携带的救命药。


但本次案例中，患者在呼吸困难时吸入这个“救命药”，却出现肌肉震颤、吞咽困难等种种异况，这究竟是怎么回事？

案例回顾

 


病例

患者，女，79岁。因“反复胸闷、气短20年，加重10天，伴四肢肌肉及舌肌震颤10分钟”就诊入院。

患者主诉有糖尿病肾病、高血压、高血脂病史、支气管哮喘病史20年，先后吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂1吸（2次/日）、布地奈德福莫特罗粉吸入剂1吸（2次/日）。哮喘控制尚可，偶有症状发作，吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂100μg可缓解。



突发

前不久，患者因哮喘发作、呼吸困难加重，自行调整药物为布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸，2次/日。调整后患者哮喘控制稳定，平日无明显症状，无夜间哮喘急性发作。
 
本次入院前，患者又出现呼吸困难加重，吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸，2次/日，不能缓解，自行加用硫酸沙丁胺醇气雾剂吸入，每次100μg，每天3次，连用2d。

随后患者出现双上肢肌肉震颤，以左手为重；逐渐出现双下肢肌肉震颤，伴有右下肢肌肉疼痛。

患者未采取处理措施，继而出现舌肌震颤、舌根变硬、隆起，伴有语言障碍、说话不连贯、不流畅、吞咽功能不协调，以及颈部肌肉僵硬、头部不适、耳鸣及听力下降，同时伴有较多白色细小泡沫痰。



治疗过程

结合患者病史、体格检查及化验检查，经神经内科及临床药师会诊，考虑患者四肢肌肉及舌肌震颤为药物硫酸沙丁胺醇引起的特发性震颤可能。

予以停用硫酸沙丁胺醇，给予吸氧、吸入用布地奈德混悬液1mg雾化吸入1/12小时、吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g雾化吸入2次/日。

继续常规应用患者以前治疗基础病使用的药物阿托伐他汀钙片、富马酸比索洛尔片、螺内酯片、呋塞米片、孟鲁司特钠片及门冬胰岛素。
 
经1周治疗后患者四肢肌肉及舌肌震颤逐渐缓解至消失。各种生化指标基本正常。
 

用沙丁胺醇为何出现严重不良反应？

 
β2受体激动药是哮喘治疗的主要药物，而短效β2受体激动药是治疗哮喘症状急性发作的首选药物。

硫酸沙丁胺醇气雾剂就是最常用的短效β2受体激动药。药效学表明，本药达到最佳支气管扩张的剂量远低于引起药物不良反应的剂量。对于中度至重度哮喘发作的患者，常需要重复或连续给予用药。随着药剂量的增加，药物毒性风险则上升。
 
因此强调，本药应用中不可随意加大剂量，否则欲速则不达，还可引起严重不良反应。

用沙丁胺醇，还应注意哪些不良反应？

 
■肌肉震颤
 
本例患者先后长期应用沙美特罗氟替卡松粉吸入剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂，未出现肌肉震颤；仅在吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后出现明显的四肢肌肉震颤，特别是舌肌震颤，甚至出现语言、吞咽功能障碍。
 
查阅文献，硫酸沙丁胺醇可导致四肢骨骼肌震颤，但舌肌震颤未见报导。患者长期吸入沙美特罗、福莫特罗，并未出现肌肉震颤；考虑沙美特罗、福莫特罗均为长效的β2受体激动药，与短效剂相比，长效β2受体激动药对β2受体的特异性更强，因而产生更少的β2类药物相关药物不良反应。
 
西班牙2018年报告了一例61岁男性慢性阻塞性肺疾病患者，使用硫酸沙丁胺醇后出现肌震挛，其肌震挛难以治疗，只有在明确停止沙丁胺醇后才有缓解。与本例患者相似。 
 
另外，本例患者有糖尿病史多年，逐渐出现糖尿病肾病、肾功能不全。随着肾病的进展，药物经肾清除的能力逐渐降低，就会引起药物在体内蓄积，进而增加发生毒性反应的潜在可能性。
 
本病例提示临床医师在支气管哮喘治疗的过程中，应高度注意硫酸沙丁胺醇的药物不良反应，尤其是老年伴有肾功能不全等多种疾病的患者。一旦发现有药物不良反应时应立即停药，对严重药物不良反应给予对症治疗。
 
■血糖异常
 
本药在治疗过程中若患者出现血糖水平异常，需要对其既往用药史以及病史进行问询。在确定患者血糖水平异常与沙丁胺醇气雾剂应用有关后，要立即停药。可指导患者服用阿卡波糖、吡格列酮等降糖药物，用以改善患者的血糖水平。
 
■心律失常
 
在患者用药过程中发现心律失常等不良反应，通常与其长期使用本药过量有关。此时应让患者停止用药，并且观察其血清钾离子浓度。若患者不良反应依旧无明显改善，则需要给予其比索洛尔等药物进行治疗。

患儿平喘，也需警惕！


观察发现，在给予沙丁胺醇雾化3-4min后，38例患儿出现不同的不良反应（不良反应发生率6.04％）：如过敏反应、心率失常、尿潴留、低血钾、失眠、震颤，个别小儿患者在雾化几分钟后出现烦燥不安、哭闹等现象，体检发现心率明显增快。
 
处理：所有出现不良反应的患儿应立即停止雾化吸，安静休息。观察患儿生命体征，一般症状于30min-1h内逐渐消失，震颤和失眠则2d后消失。上述症状虽然能自行缓解，但值得儿科医师认真观察，及时发现和处理。再次给予雾化时，减少沙丁胺醇的用量后可减轻以上二种症状。
 
强调：患儿在应用本药雾化吸入时应加强观察，要注意观察患者是否出现不良反应，对不能诉说的患儿，就更需要细致观察。如雾化引起患儿烦燥不安、哭闹不止应立即停雾化。观察其心率、脉搏，并给予适当的休息和处理。

加强药学监护，防止不良反应


对因沙丁胺醇气雾剂治疗后引起的多种不良反应患者，通过临床药师实施药学监护，能够有效缩短患者不良反应缓解时间；同时，开展药学监护可以有效帮助特殊患者进行病情控制，如：降低血糖、控制血压等。
 

参考文献：

[1]张令晖，于旭红,房宁宁，等.硫酸沙丁胺醇气雾剂致四肢肌肉及舌肌震颤1例报告[J].中国 临床药理学杂志，2021，37（6）：742-744.
[2]MONTOYA-GIRALDO M,MONTOYA D V, ATEHORTúA D A, etal．Myoclonus induced by salbutamol: A case report [ J] ．Bi-omédica, 2018,38(3):303 -307．
[3]杨玉珍.沙丁胺醇雾化吸入治疗支气管哮喘的不良反应[J].中国现代药物应用，2009，3（2）：154-155.
[4]王趱，朱立勤．临床药师对过量使用沙丁胺醇气雾剂致多种不良反应患者的药学监护[J]．中国医院用药评价与分析，2 0l 7，I 7(01)：1 38一I 40．
[5]陈集志，吴军，徐兰，等．1例多索茶碱联合沙丁胺醇致不良反应患者的药学监护[J]．医药导报，2 01 5，34(09)：1253—12 5 5．
[6]牵疆，平艳玲.临床药师对沙丁胺醇致不良反应的药学监护要点分析[J].现代医学与健康研究，2019，3（6）：106-107.


封面图来源：mohamed Hassan © Pixabay