作者：医法汇

来源：医法汇微信公众号


案情简介


孕妇苏女士（33岁）因腹痛由120送至妇保院检查治疗，妇保院对其现病史、既往病史进行了询问记录，并完善了相关检查后，建议其转上级综合医院治疗。随后于当日中午12时许转入市人民医院，被诊断为：休克、急性弥漫性腹膜炎、急性阑尾炎？孕32周、子宫良性肿瘤。因病情加重，又于当日18时许转入省医院治疗，两天后孕妇因治疗无效死亡，期间医院行剖腹取胎手术，取出一死女婴。省医院诊断为：分娩前子宫破裂、呼吸心跳骤停、感染性多器官功能障碍综合征、妊娠合并子宫肌瘤、孕32+1周剖腹产术后等。省医院出具的死亡原因为：孕妇符合因子官破裂致失血性休克合并DIC（脑、肺、心、凝血、肝、肾），最终死于多器官功能衰竭。
 
患者家属认为，妇保院和市人民医院存在误诊、延误治疗的过错，未尽到相应义务，耽误治疗时机导致患者死亡，起诉两家医院承担全部责任，要求赔偿各项损失共计111万余元。

法院审理


鉴定意见认为，孕妇在妇保院治疗持续时间较短，诊疗期间院方对孕妇现病史、既往病史进行了询问记录，并完善了相关检查。随后建议患方转上级综合医院治疗，诊疗行为符合规范，亦履行了告知义务，其诊疗行为无过错。
 
市人民医院在对孕妇的诊疗过程中存在对病情严重性估计不足，未及时完善相关检查，延误了手术抢救时间的过错，主要表现为：为明确诊断妊娠期急腹症，应尽快完善相关检查，动态观察病情变化，及时进行医患沟通，必要时剖腹探查。在中午会诊时考虑急性阑尾炎，应尽快做有关感染标志物如CRP、降钙素原的抽血化验检查，而院方于傍晚17时许才建议患者完善血气分析、降钙素原及复查血常规、心电图以明确病因；16时许肝脾超声示腹腔积液明显，护理记录单示心率136次/分，患者烦躁不安，面色苍白，以上临床表现是符合腹腔出血指征，应及时复查血常规，行床旁诊断性腹腔穿刺术。上述过错与孕妇死亡之间存在因果关系，鉴于妊娠期子宫破裂较为罕见，被鉴定人的临床表现以不典型的上腹部疼痛为主，存在一定误导性；又因起病急，子宫破裂出血迅速，抢救窗口期较短等情况亦与其死亡发生存在因果关系。仅就目前病历材料和医疗技术范畴考虑，建议市人民医院过错参与度为D级（41%－60%）。

一审法院认为，市人民医院在医疗行为过程中手续不全，病历书写不规范，不影响鉴定中心对整个医疗行为的判断。依据鉴定意见，综合本案案情，认定市人民医院责任比例为60%，妇保院不承担责任。判决市人民医院赔偿患方各项损失共计60余万元。
 
医患双方均不服判决提起上诉，市人民医院认为一审法院适用司法鉴定意见书中过错参与度的最高责任比例认定责任显失公平。患方认为，鉴定意见书不能作为判定市人民医院、妇保院承担法律上过错程度的唯一依据，两医院应承担全部过错责任。二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析


子宫破裂是指子宫体部或子宫下段在分娩时或妊娠期出现的裂伤，是产科严重并发症，较重时可导致孕产妇死亡，其在我国的发生率为0. 1%～0. 55%。本案中，鉴于妊娠期子宫破裂较为罕见，被鉴定人的临床表现以不典型的上腹部疼痛为主，存在一定误导性，因此鉴定意见在全面分析了孕妇的实际病情之后，一定程度上降低了医方的责任比例。医疗服务存在高度技术性、专业性和复杂性的行业特点，加上医疗行为存在诸多未知风险和不可控因素，因此需要尊重医学技术的发展规律。
 
本案的争议焦点即医患双方对过错参与度（原因力）存在争议，表现在医方要求减少责任比例，患方要求增加责任比例。医法汇在《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》中，对于此类争议专门做出了统计，据数据显示，2020年度全国法院二审审理的3096件医疗损害责任纠纷案件的判决书中，涉及过错参与度（原因力）争议的有750件，最终获得二审法院支持的仅有161件，占比21%，未获得支持的有589件，占比79%。法院裁判不支持的主要理由为：鉴定意见经医患双方陈述、现场调查、专家论证而形成，具有高度的专业性和权威性，一审法院参考鉴定机构的鉴定意见确定过错参与度并无不当。


由于医学领域具有高度专业性、精密性的特点，因此对于医疗机构的诊疗行为是否具有过错，诊疗行为与患者损害后果之间是否具有因果关系的问题，应由具备相应知识且中立的专业鉴定机构予以分析和评价。专业鉴定机构作出的鉴定意见，在不存在程序违法或依据不足的情况下，系协助法院认定案件相关事实的重要依据。本案中，患方虽然对责任比例提出异议，认为市人民医院及妇保院应承担全部过错责任，但是其未在人民法院指定期间内以书面方式提出，也未申请重新鉴定，未提供证据证明其观点，因此未获法院的支持。

在目前的医疗损害责任纠纷案件审判实践中，鉴定意见中的过错参与度（原因力）一定程度上决定了法官对责任比例的划分，这关系到医患双方的切身利益。2020年5月新修改的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》实施后，为弥补涉案当事人甚至是法官对医学专业知识的不足，聘请专家辅助人出庭协助参与询问鉴定人并参加相关专门性问题的质证活动将会成为常态。具有医学专门知识的人（专家辅助人）提出的专业性意见，经质证可以作为认定案件事实的根据。因此，在对鉴定意见存在异议后，当事人为完成举证责任申请专家辅助人出庭协助对专门性问题发表意见，有利于法院查明案件事实，最大限度地维护己方的合法权益。
 
另外，关于死胎是否支付死亡赔偿金的问题。医法汇接待过很多关于胎死腹中的法律咨询，当事人对于赔偿的标准诉求较高，其中就包括死亡赔偿金。但依据法律规定，自然人从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。涉及遗产继承、接受赠与等胎儿利益保护的，胎儿视为具有民事权利能力。胎儿娩出时为死体的，其民事权利能力自始不存在。因此，死胎并不适用于死亡赔偿金的相关规定。
 
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）