为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，2018年11月，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》。

公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励，最高额度不超过10万元。

欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：

01 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2. 为参保人员提供虚假发票的；

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6. 挂名住院的；

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

02 涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

03 涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

04 涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

１.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2. 违反规定支付医疗保障费用的；

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

近日，上海市医保局印发了修订后的《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》。上海市这一次发布的《细则》，内容更加详实，进一步明确了举报有功等级，并规定按程序确认举报人身份后，会按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。

对查证属实的举报，市医保局根据举报证据的确凿程度和线索的价值，将举报由高到低分为以下三个有功等级：

市医保局在确定举报有功等级，并按程序确认举报人身份后，按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励。具体奖励金额分档超额累进计算：

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予以奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实、避免医疗保障基金损失的，可给予200元奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

同一欺诈骗取医疗保障基金行为被多个举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。

对两个或两个以上举报人联名举报同一欺诈骗取医疗保障基金行为的，按一案进行奖励，奖金由举报第一署名者或者其委托的其他署名者领取。奖金由举报人协商分配。

参考资料：

[1]国家医保局.关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知[EB/OL].2018-11-27.http://www.nhsa.gov.cn/art/2018/12/14/art_53_1013.html

[2]上海市医保局.关于印发修订后的《上海市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知[EB/OL].2021-08-28.http://ybj.sh.gov.cn/gfxwj/20210907/b795f7076b5a4c8392de82b38bf7a68a.html