新一轮全国医保飞检正在开展中,这一次将对分解住院、挂床住院、核酸检测费用进行重点检查。


自今年7月起,国家医保局、 财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。


截至8月18日,国家医疗保障基金飞行检查已经在黑龙江、吉林、广西、河北、内蒙古、江西、江苏、福建等8个省份陆续开展。


每组飞行检查持续10天左右,将对医疗机构中纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材(骨科、心内科)使用等情况开展检查,对通过伪造医学文书、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金的行为进行严厉打击。


同时,8月初,国务院公开发文开始征集问题线索。经过20余天的线索征集,国务院于23日发布最新消息,督查组分赴19个省(区、市)和新疆生产建设兵团开展实地督查。19个国务院督查组正式下乡,全国第九次大督查全面进入状态


这是继2014年国务院启动本届政府成立以来的首次全面大督查之后,督导组再次集结出发。与往年相比,今年的督查组更多、督查范围更广、督查时间更长。


根据今年的重点督查范围,结合往年通报的典型事例,有媒体分析,“医疗行业欺诈骗保”将是医疗领域督查精准打击目标。


医保飞检“倒查两年半”,

剑指这些重要领域


今年5月底,国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》(简称《工作方案》)。方案中明确指出,检查时间范围为自2020年1月1日以来的医保基金使用情况,即追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为。


这是国家医保局开展飞行检查近四年以来,第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求,而在去年年底,《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》出台就提前将医保飞检制度化、规范化。


根据《工作方案》,针对定点医疗机构检查包括:基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。


值得关注的是,此次飞检进一步升级“智慧监管”手段,加强了数据分析,监管愈加严格。


近几年,国家医保局持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理,查处违法违规违约医药机构数,解除医保协议、行政处罚、移交司法机关案例数,追回资金基本保持逐年增加状态。


从历年医保飞检相关政策脉络可以清晰地看出,飞行检查工作也在逐步常态化、规范化。随着“两库”建设的落地和全国统一医疗保障信息平台的建成,可以预测,未来医保飞行检查工作将会更主动、更精准。


上一轮飞检发现违法违规使用

医保基金5.03亿元


5月19日,国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》。


公告显示,2021年,国家医保局联合国家卫生健康委、国家中医药管理局对29个省份的68家定点医疗机构进行检查,共涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。


其中,重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出,被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题,涉嫌违法违规金额1.5亿余元,占涉嫌违法违规总金额的30%


过度诊疗、超量开药、将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算、分解住院、挂床住院等现象,也大量存在于各个医疗机构中占涉嫌违法违规。


总金额的31.5%。

基层医院成飞检重点


《2021年度医保基金飞行检查公告》显示,国家医保局对全国29个省份的68家定点医疗机构(三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家)检查,其中基层医院占3成以上


串换药品、分解住院、挂床住院在基层医院经常发生,需要引起各个负责人的注意。


近几年,基层医院得到了重点监管,发生了典型案例:


医院内发生了药品串换,卫生院院长或被撤掉党内职务、政务职务,或被开除党籍、开除公职,还被中纪委官网通报。


广东一家乡镇卫生院为本院职工办理挂床住院,不仅被医保局追回医保资金,还被处罚了105万元。


《医疗保障基金使用监督管理条例》(简称《条例》)已经于2021年5月1日正式实施,《条例》明确规定,不得通过分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品、虚构医药服务项目等方式,骗取或诱导、协助他人骗取医保基金。


如果定点医疗机构违反相关规定,医保经办机构可以按照服务协议暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或其所在部门涉及医保基金使用的医药服务,直至解除服务协议。


根据不同的违法情形,定点医疗机构可受到处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款、处1万元以上5万元以下罚款、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款、暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉医保基金使用的医药服务、吊销执业资格等不同程度的处罚。


顺利“迎检”

这些问题是重点!


组套收费,过度检查


开展“细菌培养及鉴定”时,在未明确阳性的情况下,套餐收取“细菌培养 +常规药敏定性试验”费用。


医疗机构在做粪便常规检查时,将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数中的一项或多项打包在粪便常规中进行检查。


若未经省市主管部门批准,医疗卫生机构按自行设立的检查检验基本组合项目对患者进行检查、治疗并收费的行为,属强制服务并收费的价格违法行为。


串换诊疗项目收费


将4.5元/次的“尿常规化学检测”对照为10元/次的“尿液分析(干化学法)”收费。


超限定支付范围


给女性患者使用总前列腺特异性抗原测定(TPSA)、游离前列腺特异性抗原测定(FPSA)。